卫生许可证申请书
索引号:03143318-X/2018-00826    来源:西安·雁塔     发表时间:2018-04-08 16:36:57    字号: 【      】

           中华人民共和国卫生监督文书

       卫生许可证申请书

                (公 所)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

   

       

 

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会

 

 

申 请 单 位


经 济 性 质

个体、私营、股份、国营、合资、外资

单 位 负 责 人


法人及法人代表


单 位 地 址


电      话


职 工 人 数


应体检人数


量化等级


使 用 面 积


竣工验收认可证书


原卫生许可证号


申请许可项目:

 

申报材料及保密要求:

 

编号        材 料 名 称                                份 数

c   (1)     卫生许可证申请报告                              1

c   (2)     卫生管理组织机构                                1  

c   (3)     卫生管理制度                                    1  

c   (4)     从业人员名单(含健康证复印件)                  1    

c   (5)     经营场所功能分布平面图和基本卫生设施            1  

c    (6)      生产流程及配方                                  1  

c    (7)      代理厂家卫生许可证、检验报告单                  1

c    (8)      法定代表人身份证复印件                          1

c   (9     经营场所的使用证明、(房屋)产权租赁协议复印件   1

c   (10)    单位名称预审表                                  1

c   (11)    营业执照复印件                                      1

c   (12)    旧卫生许可证复印件                              1

 

 

 

 

以上资料均真实合法,如有不实之处,我单位愿负相应的法律责任,并承担由此造成的一切后果。

 

 

申请单位(盖章):            法定代表人(负责人)签字:               

 

公共场所卫生设施情况:                  二次供水卫生设施情况:

1、空调          排气扇:                 1、蓄水池数量       容积:      

2、消毒设施:紫外线消毒灯                    材质           内壁涂层

   消毒柜        容积                     2、水箱数量          容积:         

   消毒液        测消毒液量筒                材质           内壁涂层          

3、保洁设施:保洁柜                       3、透气孔数量     透气孔180度弯管,

4、洗消间     布草间       布草车            管口安装符合要求栅栏(铁网)。

   更衣室     吸烟间       果盘间         4、蓄水池是否有溢水管:      溢水管严

5、卫生间:水冲式厕所    洗手设施            禁与下水道相通;

6、皮肤病专用工具盒                       5、蓄水池(水箱)入口(观察口)是否加

7、专用的烫染间或区域                        盖:              是否加锁:         

8、拖鞋专用消毒池     消毒柜              6、输水管材:       消毒类型       

9、禁浴标识      禁烟标识                   净化设施:           

10、浸脚消毒池     警示标志               7、二次供水有完善的水源卫生防护措施:   

11、设有密闭的废弃物盛放容器                         

12、设有“三防”设施    消除蟑螂孳生

场所,是否堵洞、抹缝、修补门窗   

 


   

 收 到 申 请 书 日 期

                         

 

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卫生监督人员_____     

 

 

经 办 监 督 员 意 见

 

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卫生监督人员________

 

 

监督科室科长意见

 

 

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科长签字:           

 


 

分管所长意见

 

 

(公章)

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签字:

 

卫生监督机构审批许可项目

 

(公章)

____________ 月___ 日

发 证 日 期 及 编 号

 

编号:___________

有效期限:______   

__________


卫生许可证申请书填表说明

 

1、申请单位:写明单位全称,不能省略及缩写。例如:西安市×××集团×××厂,不能只写××厂”。

2、经济性质:应与工商营业执照上的经济性质相一致。

3、单位负责人:本单位现在的具体总负责人,要与法人相区别。

4、法人及法人代表:必须是单位的法人或法人代表,如果本单位隶属某公司,本身无法人,应填写所属公司的法人或法人代表(个体经营者除外)。

5、职工人数:单位的职工总人数。

6、应体检人数:单位中直接从事与生产相关工作,必须进行健康体检的总人数(包括生产人员和管理人员)。

7、固定资产(万元):按实际情况填写。

8、使用面积:按实际情况填写。

9、竣工验收认可证书:新建、改建、扩建的单位,填写经我所预防性卫生监督审查合格后颁发的“竣工验收认可书”的编号。

10、原卫生许可证号:换发卫生许可证的单位,填写原卫生许可证;新发证填无。

11、申请许可项目:填写贵单位具体申请表从事哪几类、几种产品的生产及销售活动。

12、申报材料及保密要求:应按照我所提供的“各专业申请卫生许可证需提供的资料”的要求准备材料,并按顺序填于申请表中,具体内容请点击“发证所需资料”。

13、卫生设施:应按照国家颁发的各类生产企业卫生规范规定的要求详细、如实填写企业具备的各种卫生设施。

14、主管部门意见:填写企业的直属上级主管部门的意见并加盖公章,如企业无主管部门请填写“无”。

 

注:申请表第三面由卫生监督部门负责填写。

 

卫生许可证申请书(公共场所)(二次供水单位 适用)专栏.doc