西安市医疗保障局西安市财政局关于进一步做好城乡居民大病保险工作的通知

西安市医疗保障局、西 安 市 财 政 局

市医保发〔2020〕113 号西安市医疗保障局 西安市财政局

关于进一步做好城乡居民大病保险工作的通知

各区（县）医疗保障局、西咸新区医疗保障局、高新区人力资源和社会保障局、国际港务区教育和卫生健康局，市医疗保障经办服务中心，各区（县）、开发区财政局，西咸新区财政局：

为进一步做好西安市城乡居民大病保险工作，完善和提高城乡居民大病保险保障水平和管理能力，根据《陕西省医疗保障局陕西省财政厅中国银行保险监督管理委员会陕西省监管局关于进一步完善城乡居民大病保险制度建设的通知》陕医保发〔2019〕14 号）、《陕西省医疗保障局关于进一步做好城乡居民大病保险工作的通知》（陕医保发〔2020〕42 号）和《西安市城乡居民大病保险承保合同书》，现就有关工作通知如下

一、保障对象

参加西安市城乡居民基本医疗保险的各类人员为西安市城乡居民大病保险被保险人

二、筹资机制和统筹层次

（一）筹资标准。根据上年度资金运行情况，结合我市经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、高额费用发生情况以及基本医疗保险保障水平变动等因素对筹资标准实行动态调整

（二）资金来源。大病保险资金从城乡居民基本医疗保险基金中划拨

（三）统筹层次 大病保险实行市级统筹，全市统一政策，统一组织实施。

三、保障内容和政策衔接

（一）保障范围。大病保险保障范围为参保人员发生的合规住院医疗费用和门诊慢性病中I 类8 种 门诊特殊疾病、特殊管理药品产生费用。依据《陕西省医疗保障局关于加强部分罕见病患者医疗保障工作的意见》（陕医保发〔2019〕33 号），将戈谢病、庞贝氏病特效治疗药物注射用伊米苷酶、注射用阿糖苷酶α纳入大病保险支付范围。

（二）补偿政策。参保患者在基本医疗保险年度内发生的高额医疗费用，经基本医保补偿后，个人负担的合规医疗费用累计超过1 万元以上部分可享受大病保险补偿政策，不设封顶线。针对参保患者转诊、外伤、外出就诊、急诊等特殊情况大病保险与基本医保补偿政策保持一致大病保险补偿金额=（合规医疗费用-基本医疗保险报销费用-10000 元）×大病保险报销比例合规医疗费用是指符合基本医疗保险使用的三大目录中发生的医疗费用，不包含先行自付费用及住院报销起付线费用

（三）贫困人口补偿政策 贫困人口的参保身份由扶贫民政、残联等行业部门认定，贫困人口大病保险报销起付线标准，按照城乡居民大病保险起付线降低50%执行，报销比例提高5 个百分点，不设大病保险封顶线。

四、报销流程

大病保险报销分为“一站式”即时结算和政务大厅窗口结算两种服务模式

（一）“一站式”即时结算 “一站式”即时结算是指符合大病保险补偿条件的参保患者在就诊医疗机构出院结算时获得大病保险补偿，患者出院时只缴纳个人自付费用的服务模式。医疗机构在完成基本医疗保险资金结算后，与大病保险承办机构进行大病保险资金结算。结算时须提供以下资料

1.《西安市城乡居民基本医疗保险拨付单》；

2.医疗机构账户信息（如无变化只需首次提供）。

医疗机构按月将须提供的资料交送至大病保险承办机构，承办机构应在次月5 日前完成审核，审核完成后15 个工作日内按照资金划拨流程向医疗机构支付大病保险垫付款。

（二）政务大厅窗口结算。是指符合大病保险补偿条件的参保患者未能在医疗机构完成大病保险“一站式”即时结算，按规定在各区县指定的政务大厅医保窗口进行大病保险申请的服务模式 具体结算流程分为“一单式”结算、零星及特案手工结算两种

1.“一单式”结算 指未能在医疗机构完成基本医疗保险及大病保险“一站式”即时结算，需前往基本医疗保险经办中心进行基本医疗保险零星报销时一并进行大病保险“一单式”结算基本医疗保险结算单上同时体现大病保险结算金额医保系统在推送大病保险结算数据时一并将患者的账户信息推送至大病保险承办机构，由大病保险承办机构依据系统数据在15 个工作日内将大病保险补偿款支付给患者。患者只需向当地医保经办中心提供基本医疗保险结算所需的各项资料，无需额外提供资料

2.零星及特案手工结算 针对患者已经进行了基本医疗保险结算，未能进行大病保险结算的特殊情况，可以携带相关资料前往各区县大病保险服务窗口进行手工结算。在就诊事实清楚、申报材料齐备的前提下，15 个工作日内将大病保险补偿款支付给患者。结算时须提供以下资料（1）居民身份证或户口本原件（审核后退回）及复印件；（2）病案首页或门诊诊断证明复印件（如其他资料中能体现疾病诊断则无需提供）；（3）住院费用结算发票原件；（4）医保结算单原件；（5）参保人银行卡或存折复印件；（6）其它必要材料

五、管理模式

（一）承办主体。

通过政府采购方式选择一家西安市域内管理水平高、业务能力强、符合资质要求的商业保险机构承办。

（二）合同管理。

市医疗保障经办服务中心承担对大病保险承办机构的管理责任，负责大病保险承办机构的招标工作并与中标的大病保险承办机构签订合同。具体招标内容包括报销比例、净赔付率（净赔付率=理赔金额/总保费）、管理费用支付比例 医疗费用控制措施 透支风险分担比例 提供结算服务、结算系统、结算设备 以及配备相应的承办、管理 审核人员、技术力量等。保险合同应明确双方的责任、权利和义务，变更和终止合同的条件 违约责任等。大病保险合作期限 3年，合同期满前6 个月开始下一轮招投标工作 确定承办大病保险的商业保险机构。大病保险合同履行期内 根据工作需要和经办管理变化可签订补充合同，合同及补充合同内容需经市级医保部门审核同意。市医疗保障经办服务中心应建立科学的考核机制。合同期内对违反合同约定，或承办能力弱，服务不到位，发生其它严重损害参保人权益的情况，应约谈督导或提前终止、解除合同。

（三）管理职责。

市医保局牵头负责城乡居民大病保险整体工作 负责制定大病保险政策和确定筹资标准。市财政局负责对大病保险资金实行专户管理。市医疗保障 经办服务中心负责大病保险资金拨付和经办业务监管。审核承办机构资金申请，及时拨付城乡居民大病保险资金；按上级和相关部门工作要求，定期报送大病保险资金使用情况、资金运行分析和相关报表、经办工作总结；根据上一年度资金使用情况进行测算，向市医保局提出筹资标准建议；协助大病保险承办机构做好基本医保数据及时传输大病保险承办机构负责为参保群众提供优质、高效的大病保险经办服务，及时向各医疗机构拨付大病保险资金。各医疗机构负责做好参保群众的一站式即时结算工作

（四）运行管理 市医疗保障经办服务中心按照大病保险

合同约定及大病保险承办机构申请，将资金从城乡居民基本医疗保险基金支出户划转至商业保险机构指定银行账户；次年下半年，市医疗保障经办服务中心委托会计师事务所对上年度城乡居民大病保险运行情况进行审计，并根据审计结果进行相应处理，同时接受财政和审计部门的监督

（五）服务管理 市医疗保障经办服务中心、定点医疗机构与承办机构之间要加强协作配合，完善服务流程，为参保人员提供“一站式”结算服务。

及时为异地就医的参保人员报销医疗费用大病保险承办机构在提供经办服务同时，要在服务窗口提供相关政策宣传和咨询服务。重视对窗口人员的专业技术培训，及时掌握大病患者诊疗情况 定期开展巡查和费用审核工作

六、建立动态调节机制

为确保我市城乡居民大病保险资金良性运行，切实解决由于合规控费和服务不到位、政策调整等造成资金透支的风险建立动态调整和风险共担机制

（一）执行时间。根据《西安市城乡居民大病保险承保合同书（2019-2021 年）》约定服务管理费标准，与大病保险承办机构建立风险共担机制，执行时间为2021 年度

（二）当出现结余，大病保险承办机构将大病保险资金结余全额返还主管部门指定的资金账户，主管部门向承办机构支付足额服务管理费

（三）当基金出现亏损，大病保险承办机构按照亏损率同等比例从服务管理费中承担,财政部门依医保部门申请向承办机构支付扣减后的剩余服务管理费。亏损率=（当年大病保险补偿金额-当年大病保险筹资总额），当年大病保险筹资总额´100%。亏损由政策调整导致的，经审计后的亏损额由城乡居民基本医保基金承担；亏损由大病保险承办机构经营管理不善导致的，经审计后的亏损额由大病保险承办机构承担。2019-2021 年度合同期满后，下一合同期商业保险公司承办大病保险业务管理成本、盈利总额及风险共担机制另行发文确定

七、工作要求

（一）完善机制，加强协作 建立医保部门、经办机构承办机构、医疗机构等部门、单位之间的管理协调、信息共享、业务协作机制。在政策制定、流程规范、资金支付、管理服务等方面做好衔接，确保大病保险服务工作平稳、高效、有序推进

（二）落实责任，加强监管。各相关部门要各负其责，协同配合，切实保障参保人权益。医疗保障部门及时查处医疗机构的违法违规行为；财政部门要明确基本医疗保险资金大病保险的财务列支和会计核算办法，加强资金管理

（三）开展培训，加强宣传 相关部门要加强对大病保险政策的宣传和解读，增强全社会的保险责任意识 加强大病保险服务工作及一站式即时结算工作的宣传力度，多形式、多层次展开宣传，让广大群众了解大病保险的有关政策规定。加强医疗机构操作人员培训，熟悉城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助等补偿政策，保证结算的准确性，提升经办服务能力

八、施行时间

本通知自2021 年1 月1 日起执行。

西安市医疗保障局 西安市财政局

2020 年12 月14