各区管医保定点医药机构：
今年以来，按照国家及省、市医疗保障行政部门统一部署， 我区持续加强医保基金专项治理工作力度，始终保持打击欺诈骗保高压态势，切实维护医保基金运行安全。现就上半年全区打击欺诈骗保专项治理工作情况通报如下：
一、基本情况
（一）统筹安排部署，加强组织领导。区医保局先后制定下发了《雁塔区 2020 年打击欺诈骗保专项治理工作方案》、《雁塔区开展“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月活动的通知》等文件，成立了以局主要领导为组长，各相关业务科室负责人为成员的专项治理工作领导小组，明确工作任务、责任分工及时限要求。2020 年 5 月 7 日，区医保局召开了“雁塔区打击欺诈骗取医疗保障基金工作推进会”，统筹部署专项治理工作，要求区管各医保定点医药机构要筑牢底线思维、增强红线意识，要认真开展自查自纠，切实管好、用好人民群众的“看病钱、救命钱”。
（二）聚焦政策宣传，营造社会氛围。区医保局努力克服疫情影响，积极采取“线上+线下”多种形式的宣传措施。举办“集中宣传日”现场活动；利用区医保局微信网络平台，开辟医保基金、打击欺诈骗保、医保政策等专栏，进行网上政策宣讲、案件曝光；依托区管各医保定点医药机构，开展进社区现场宣讲、粘贴海报、发放宣传资料、利用电子显屏等多种形式开展宣传活动。让医保政策深入千家万户，有效地提升了群众的知晓率，加强了舆论引导，形成了社会参与维护基金安全的自觉性。
（三）畅通投诉渠道，强化社会监督。畅通投诉举报渠道，向社会公开举报电话，聘请雁塔区首批 34 名医疗保障基金社会监督员，充分发挥各监督员的技能才智和专业优势，鼓励社会公众广泛参与，强化社会监督推进医保诚信体系建设，增强信息披露。
（四）加强检查力度，保持高压态势。保持对欺诈骗保行为“零容忍”，把查处违规问题作为维护医保基金安全的重点工作。结合专项治理工作，统筹力量、聚焦核心、突出重点，加强对区管医保定点医药机构日常巡查、夜间突击检查、专项检查、线索核查等工作力度，对查实的违法、违规行为发现一起、查处一起。不断规范区管医保定点医药机构服务行为，切实保障医疗保障基金运行安全。
二、治理成效
截至6 月底，累计现场检查区管医保定点医药机构共143 家，其中医疗机构 86 家，零售药店 57 家，检查覆盖率达到 22.70%；累计处理违规医药机构 75 家，其中解除服务协议 1 家、约谈法人或负责人 42 家、扣除质量保证金 6 家，处理机构占医药机构的 11.90%；2020 年 1-6 月共计追回违规基金 23.11 万元。通过上半年打击欺诈骗保专项治理工作，发现区管医保定点医药机构存在的共性问题主要有以下几个方面：
（一）医疗保险有关文件、资料、数据资料留存不全、管理 不规范。
（二）违反因病施治，诊疗方面仍然存在过度检查、过度治疗等现象。
（三）存在降低收治标准，将不符合住院标准的病人纳入住院范围；挂床住院，夜间患者不在院的现象；医院信息系统与医保结算系统数据不匹配；住院押金收取不规范；未执行每日清单制度等问题。
（四）未尽到告知义务，存在诊疗项目、药品价格未公示或公示不全；医保刷卡内容与公示项目或价格不一致；重复计费、多收费等现象。
（五）存在药师不在岗；药品摆放不规范，非医保药品、用品与医保药品未分开放置；医保处方未保留或管理不规范；串换药品进行刷卡；药品进销存记录与医保刷卡记录无法对应且无合理解释等现象。（六）部分医保定点医疗机构未严格落实国务院联防联控机制有关要求，未给新入院患者进行核酸检测，给疫情防控带来一定隐患。
三、下一步工作要求
（一）筑牢底线思维、增强红线意识。区管各医保定点医疗机构要进一步切实提高思想认识和政治站位，高度重视，筑牢底线思维、增强红线意识，把确保基金安全作为当前重要任务，严格按照《雁塔区 2020 年打击欺诈骗保专项治理工作方案》中工作步骤执行，认真研究，全面部署，确保专项治理工作取得实效。
（二）扎实开展自查工作，把握机会积极整改。区管各医保定点医疗机构要对照自查自纠清单扎实开展工作，要认真梳理自查自纠问题，分析违规原因，研究措施方法，把握时机进行全面整改，对自查自纠发现问题涉及违规资金及时退回。对于未按规定时限进行自查自纠或瞒报、漏报的，区医疗保障局将依照“社 会保险法”及“服务定点协议”从严处理。
（三）完善医保管理，做好迎检准备。7 月底前区管各医保定点医疗机构对照清单完成自查自纠工作，从 8 月初开始，进入抽查复查阶段，区医疗保障局开展对辖区各相关医保定点医疗机构的全面抽查复查，省、市医保局也将进行抽查、飞行检查。区 管各医保定点医疗机构要指定专人负责此项工作，按照《专项治 理工作方案》要求严密组织，进一步完善医保各项工作，积极配合做好迎检准备。
（四）强化源头治理，做好常态化宣传。积极发挥舆论宣传作用，把政策宣传与检查处理有效结合，继续开展“打击欺诈骗保维护基金安全”主题宣传活动，建立长效机制、营造社会氛围， 不断加强警示教育，持续强化医保定点医药机构、参保人员的法律、法规意识和思想观念，从思想源头进行治疗，提高群众整理“免疫力”。
