关于西安市城乡居民基本医疗保险就医管理有关问题的通知

索引号	11610113775913737A/2020-001585	发布日期	2020-01-02 16:44	来源	西安·雁塔
内容概述	西安市社会保险管理中心关于西安市城乡居民基本医疗保险就医管理有关问题的通知市社保发〔2019〕51号陕西省西咸新区社会保险管理中心，各区县、开发区医保经办机构，各定点医药机构：为切实做好城乡居民基本医疗保险工作，保证城乡参保居民医保待遇得到及时落实，根据《西安市整合城乡居民基本医疗保险制度实施办法（暂行）》（市医保发〔2019〕71号）等文件精神，城乡居民基本医疗保险主要保障住院和门诊大病，兼顾门诊统筹，结合西安市职工基本医疗保险就医管理有关规定，现就城乡居民基本医疗保险就医管理有关具体问题通知如下：一、门诊就医管理（一）门诊特殊病种包括恶性肿瘤门诊放化疗，器官移植术后服抗排斥药品，门诊血液透

【字体：大中小】保存打印

发布时间：2020-01-02 16:44 来源：西安·雁塔

西安市社会保险管理中心

关于西安市城乡居民基本医疗保险

就医管理有关问题的通知

市社保发〔2019〕51 号

陕西省西咸新区社会保险管理中心，各区县、开发区医保经办机构，各定点医药机构：

为切实做好城乡居民基本医疗保险工作，保证城乡参保居民医保待遇得到及时落实，根据《西安市整合城乡居民基本医疗保险制度实施办法（暂行）》（市医保发〔2019〕71 号）等文件精神，城乡居民基本医疗保险主要保障住院和门诊大病，兼顾门诊统筹，结合西安市职工基本医疗保险就医管理有关规定，现就城乡居民基本医疗保险就医管理有关具体问题通知如下：

一、门诊就医管理

（一）门诊特殊病种

包括恶性肿瘤门诊放化疗，器官移植术后服抗排斥药品，门诊血液透析，门诊腹膜透析，血友病患者门诊使用人凝血因子Ⅷ、重组人凝血因子Ⅶa和重组人凝血因子IX等进行替代疗法治疗，慢性丙型肝炎患者门诊使用干扰素治疗，强直性脊柱炎和类风湿关节炎门诊使用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白治疗，精神分裂症患者门诊使用帕利哌酮治疗，少年儿童生长激素缺乏症门诊使用重组人生长激素治疗，儿童苯丙酮尿症共10种。其中儿童苯丙酮尿症继续按照省卫生计生委等七部门《关于进一步做好儿童苯丙酮尿症医疗保障工作的通知》（陕卫妇幼发〔2017〕55号）的规定执行，其他9种按以下规定办理。

1.就医审批程序

参保居民在门诊治疗上述9种特殊病种时，由专科主治医师开具《西安市城乡居民基本医疗保险门诊特殊病种审批表》（以下简称201表），经科室主任签字，到定点医疗机构医保办进行审核。定点医疗机构医保办严格按照《西安市社会保险管理中心关于印发西安市医疗保险门诊特殊病种操作规范（2018年版）的通知》（市社保发〔2018〕90号），进行审批备案。

血友病患者门诊使用人凝血因子Ⅷ、重组人凝血因子Ⅶa和重组人凝血因子IX等进行替代疗法治疗，慢性丙型肝炎患者门诊使用干扰素治疗，强直性脊柱炎和类风湿关节炎门诊使用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白治疗，精神分裂症患者门诊使用帕利哌酮治疗，需在指定医院（名单见附件1、2、3、4）进行申请。少年儿童生长激素缺乏症门诊使用重组人生长激素治疗限在西安交通大学第二附属医院、陕西省人民医院、西安市中心医院、西安市儿童医院进行申请。

2.审批需携带资料

（1）身份证或户口本（未成年人）原件及复印件。

（2）《西安市城乡居民基本医疗保险门诊特殊病种审批表》（以下简称 201 表）。

（3）诊断证明

（4）恶性肿瘤门诊放化疗患者需提供确诊为恶性肿瘤的病案首页，病理检查报告单原件、复印件，或有提示为恶性肿瘤诊断的辅助临床检查报告单。

器官移植术后服抗排斥药品和肾透析患者需提供《西安市城乡居民门诊特殊病登记卡（器官移植/肾透析）》（近期免冠 2 寸照片），器官移植手术、肾透析相关住院病历复印件及相关检查化验单（肝功、肾功、血常规、尿常规、血药浓度化验单等）。

3.费用结算

以上9种门诊特殊病种发生的医疗费用个人支付40%，统筹基金支付60%。使用乙类药品的个人先行自付5%，使用特殊药品个人先行自付10%，再由个人支付40%，统筹基金支付60%。

门诊腹透患者使用重组人红细胞生成素等注射剂在定点医疗机构全款购买，参保居民将发票报销联和购药处方交至定点药店（见附件5），定点药店为参保居民报销该药的费用并按月与各级医疗保险经办机构结算。

4.限额管理

血友病患者门诊使用人凝血因子Ⅷ、重组人凝血因子Ⅶa和重组人凝血因子IX等进行替代疗法治疗，慢性丙型肝炎患者门诊使用干扰素治疗，强直性脊柱炎和类风湿关节炎门诊使用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白治疗，精神分裂症患者门诊使用帕利哌酮治疗，少年儿童生长激素缺乏症门诊使用重组人生长激素治疗5种病种实行结算限额管理，具体标准见下表：

病种名称	结算限额
血友病患者门诊使用凝血因子VI等	15000元/月
丙肝患者门诊使用长效干扰素注射液	长效干扰素注射液7500元/月普通干扰素注射液1000元/月
强直性脊柱炎和类风湿关节炎患者使用重组人II型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白	强化期200 mg/月半年后100mg/月
精神分裂症患者门诊使用帕利哌酮	首个治疗年度13支，其余治疗年度12支、首个治疗月份2支，其余治疗月份1支。药品规格有三种，分别为75mg/支，100 mg/支和150 mg/支
少年儿童生长激素缺乏症门诊使用重组人生长激素	一个医疗年度内限额20000元

5.注意事项

对审批和治疗有指定医院限制或医院级别限制的，必须在指定医院就诊，在非指定医院就医发生的费用，医疗保险统筹基金不予支付。同时，门诊特殊病种规定的药品在门诊慢性病中不得重复支付。

（二）门诊急救抢救病种

1.病种范围

凡昏迷、严重休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥、严重创伤所致严重呼吸困难、自发性或损伤性气胸、血气胸、喉梗塞及气管支气管堵塞、严重心律失常，各种原因造成内外出血危及生命者，急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭等生命体征有重大改变者。

2.报销流程

参保居民需携带门诊紧急抢救病历、诊断证明、费用明细清单、门诊发票、身份证原件及复印件等材料，经所在社区或村组，报区县医疗保险经办机构进行审核、费用报销。

（三）门诊慢性病

城乡居民门诊慢性病按照《西安市医疗保障局关于做好西安市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病工作有关问题的通知》（市医保发〔2019〕76号）文件规定执行。

1.资格认定流程

参保居民持本人身份证、户口本（未成年人）、社保卡，在有“门慢”申请资格的定点医疗机构（二级乙等及以上）因相关慢性病就诊出院后（或部分病种在门诊就诊），在该院医保办领取并填写《西安市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病申请鉴定表》，经两名医师审核签名（其中一名为副主任医师以上资质），医保办确认盖章后，由定点医疗机构将申请鉴定表内容录入医疗保险信息系统，上传到参保患者对应的区县医疗保险经办机构审核确认。

2.就医流程

参保居民持本人身份证、户口本（未成年人）、社保卡，就近选择门诊慢性病结算定点医疗机构（二级及以下）就医；精神疾病的慢性病患者需选择定点精神专科医院就医;慢性活动性肝炎的慢性病患者需选择定点传染病医院或有传染病科的定点医院就医。

3.费用结算

Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类门诊慢性病起付线350元，个人支付35%，统筹基金支付65%，其中多耐药肺结核个人支付30%，统筹基金支付70%。Ⅳ类门诊慢性病不设起付线，个人支付30%，统筹基金支付70%。

4.限额管理

参保慢性病患者购药实行费用限额（附件6）管理和用药量管理，每月基金支付的费用不超过其病种限额的月平均值的两倍，每次购药同一通用名药品不超过该病种30天的用药量。

（四）门诊统筹

城乡居民普通门诊费用按照《西安市城乡居民基本医疗保险门诊统筹暂行》（市医保发〔2019〕75 号）文件规定执行。参保居民在本人签约的门诊统筹医疗机构门诊就诊，医疗费用不设起付线，年度最高支付限额为 200 元，具体支付标准比例如下：

1.在社区卫生服务站、村卫生室和门诊部就诊，参保居民个人支付 30%，统筹基金支付 70%。

2.在一级医院、社区卫生服务中心和乡镇卫生院就诊，参保居民个人支付 40%，统筹基金支付 60%。

3.参保贫困人员在门诊统筹医疗机构就诊产生的一般诊疗费由基金全额支付。

（五）门诊诊查费

参保居民到西安市域内公立医院门诊就诊，持本人身份证、户口本（未成年人）、社保卡到城乡居民门诊挂号窗口进行挂号，产生的门诊诊查费纳入基金支付范围，医保基金支付标准按原城镇居民医保政策执行。

二、住院就医管理

（一）就医医院

城乡居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理，参保居民符合规定要求需住院治疗的，可就近选择西安市基本医疗保险定点医疗机构就医。未经批准在非定点医疗机构就诊发生的医疗费用统筹基金不予支付，由个人全额自付。

（二）就医结算流程

参保居民所患疾病经门诊主诊医师诊断符合住院病种目录规定，确需住院治疗的，需持本人身份证、户口本（未成年人）、社保卡和住院证，到定点医疗机构医保办进行审核登记，再办理住院挂账手续。参保居民预交一定比例押金后住院治疗，出院时由定点医疗机构进行结算，属个人负担部分，根据预交押金情况，多退少补；属统筹基金支付部分，由定点医疗机构与各级医疗保险经办机构按月结算。

（三）结算标准

城乡居民住院费用统筹基金起付标准和支付比例见下表：

定点医疗机构	一级(含社区卫生服务中心、乡镇卫生院)	二级	三级	三级特等
起付标准	150元	400元	1200元	2000元
支付比例	80%	70%	60%	50%

（四）年度最高支付限额

一个医疗保险年度内，参保居民统筹基金年度最高支付限额为 20 万元。

（五）恶性肿瘤放化疗

恶性肿瘤患者一个医疗保险年度内在同一家定点医疗机构住院连续放、化疗治疗的，只收取一次起付线，后续放、化疗时不再收取起付线。

（六）技术转诊

参保居民优先选择二级及以下定点医疗机构就诊，因就医需要可持二级定点医疗机构转诊单，前往三级或三级特等定点医疗机构就诊住院，起付线三级定点医疗机构降低 200 元、三级特等定点医疗机构降低 300 元。

在二级及以上定点医疗机构住院治疗，因病情需要上转的参保患者，三级或三级特等定点医疗机构执行两级定点医疗机构起付线的差额部分；康复期下转者，取消下级定点医疗机构起付线。

三、肿瘤和高值特药管理

（一）就医审批程序

参保居民首次使用特殊药品（见附件7）时，需要在特药定点医疗机构（见附件8）由主管医师填写《西安市城乡居民基本医疗保险特殊药品治疗（备案/计划）申请表》，经特药责任医师审批，由特药定点医疗机构医保办进行审核。特药定点医疗机构医保办严格按照《西安市人力资源和社会保障局关于落实国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）和国家谈判药品纳入支付范围有关事项的通知》（市人社函〔2018〕308号）文件，进行审批备案。

（二）审批需携带资料

1.身份证或户口本（未成年人）原件及复印件。

2.《西安市城乡居民基本医疗保险特殊药品治疗（备案/计划）申请表》。

3.病历资料包括：病理诊断、基因检测及特药限定范围的必检项目、病历、诊断书、出院小结等能够证明符合用药指征的相关医疗证实材料。

（三）费用结算

参保居民使用培美曲塞、替诺福韦二吡呋酯、英夫利西单抗这三种特药按乙类药品先行自付5%，再按照个人支付40%，统筹基金支付60%，其余40种特药先行自付10%后，再按照个人支付40%，统筹基金支付60%。。参保居民可自愿选择在特药定点医疗机构或特药零售药店（见附件9）结算取药。

城乡居民个人年度单次或累计负担的合规医疗费用达到大病保险起付标准的，由城乡居民大病医疗保险进行报销。

四、异地就医管理

（一）异地直接结算

1.参保居民异地长期居住并已持有社会保障卡，应先在参保所属医疗保险经办机构办理备案手续，或个人网上备案。

2.参保居民因病情需要在统筹区外异地就医，可由个人持社会保障卡和西安市三级以上定点医疗机构开具的转诊单到参保所属医疗保险经办机构办理备案。

以上两种情况，参保居民通过规范转诊或备案，在统筹区外异地定点医疗机构就医的出院直接结算，医疗费用按照就医地的支付范围和我市的支付比例结算。未经规范转诊或备案，自行在统筹区外定点医疗机构就医的，医疗费用按我市同级别医疗机构支付比例的 50%予以支付。参保居民在统筹区外非定点医疗机构就医的，医保基金不予支付（急救、抢救除外）。

（二）异地医疗费用报销

参保居民因急诊在异地住院发生的医疗费用先由参保居民个人垫付，出院后凭诊断证明、住院病历复印件（含病案首页、出院纪录和长期、临时医嘱等）、住院费用明细单、就诊医院级别证明及住院票据等有关材料报所在社区或村组，再上报区县医疗保险经办机构进行审核结算。

附件：1.西安市城乡居民基本医疗保险血友病患者门诊使用凝血因子Ⅷ等替代治疗指定医院名单

2.西安市城乡居民基本医疗保险慢性丙肝患者门诊使用干扰素抗病毒治疗指定医院名单

3.西安市城乡居民基本医疗保险强直性脊柱炎和类风湿关节炎门诊患者使用重组人肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白治疗指定医院名单

4.西安市城乡居民基本医疗保险精神分裂症患者门诊使用帕利哌酮治疗指定医疗机构名单

5.西安市城乡居民基本医疗保险器官移植及门诊透析定点药店名单

6.西安市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病补助年度最高限额

7.西安市城乡居民基本医疗保险肿瘤和高值特药名

8.西安市城乡居民基本医疗保险特药定点医院名单

9.西安市城乡居民基本医疗保险特药定点药店名单

西安市社会保险管理中心

2019 年 12 月 31 日

附件 1

西安市城乡居民基本医疗保险血友病患者门诊使用

凝血因子Ⅷ等替代治疗指定医院名单

序号	指定医疗机构	级别
1	空军军医大学西京医院	三级甲级特等
2	空军军医大学唐都医院	三级甲级特等
3	西安交通大学第一附属医院	三级甲级特等
4	西安交通大学第二附属医院	三级甲级特等
5	西安市中心医院	三级甲级特等
6	陕西省人民医院	三级甲级特等
7	西安市儿童医院	三级甲等
8	唐华四棉职工医院	二级
9	大兴医院	二级
10	西安电力中心医院	三级
11	西安唐城医院	二级
12	中铁一局医院	二级
13	西安临潼开发区博仁医院	二级
14	蓝田县人民医院	二级
15	周至县人民医院	二级
16	西安航天医院	二级
17	西安济仁医院	二级
18	西安一四一医院	二级

附件 2

西安市城乡居民基本医疗保险慢性丙肝患者

门诊使用干扰素抗病毒治疗指定医院名单

序号	指定医院名称	医院级别
1	空军军医大学西京医院	三级甲级特等
2	空军军医大学唐都医院	三级甲级特等
3	西安交通大学第一附属医院	三级甲级特等
4	西安交通大学第二附属医院	三级甲级特等
5	陕西省人民医院	三级甲级特等
6	西安市中心医院	三级甲级特等
7	西安市第八医院	三级甲等
8	西安市中医医院	三级甲等

附件 3

西安市城乡居民基本医疗保险

强直性脊柱炎和类风湿关节炎门诊患者使用重组人

肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白治疗指定医院名单

序号	指定医疗机构	级别
1	空军军医大学西京医院	三级甲级特等
2	空军军医大学唐都医院	三级甲级特等
3	西安交通大学第一附属医院	三级甲级特等
4	西安交通大学第二附属医院	三级甲级特等
5	陕西省人民医院	三级甲级特等
6	西安市第五医院	三级甲等

附件 4

西安市城乡居民基本医疗保险

精神分裂症患者门诊使用帕利哌酮

治疗指定医疗机构名单

序号	指定医疗机构	级别
1	空军军医大学西京医院	三级甲级特等
2	空军军医大学唐都医院	三级甲级特等
3	西安交通大学第一附属医院	三级甲级特等
4	西安交通大学第二附属医院	三级甲级特等
5	陕西省人民医院	三级甲级特等
6	西安市中心医院	三级甲级特等
7	西安市精神卫生中心	三级甲等
8	长安医院	三级甲等
9	陕西省友谊医院	三级乙等
10	西安市安康医院	二级甲等
11	西安市东方医院	二级甲等
12	西安市高陵区精神卫生中心	二级乙等
13	西安市阎良铁路医院	二级乙等
14	西安市第九医院新丰精神病医院	一级乙等
15	西安市户县甘亭镇卫生院	一级
16	西安市长安区韦曲南街社区服务中心	社区卫生服务中心

附件 5

西安市城乡居民基本医疗保险

器官移植及门诊透析定点药店名单

序号	名称	地址	联系电话
1	上药科园信海陕西医药有限公司西安新特药大药房	长乐中路240号	83204706
2	西安怡康医药连锁有限责任公司雁塔西路二店	雁塔西路158号双鱼花园广场一楼	85351610
3	陕西众信医药超市连锁股份有限公司雁塔路店	雁塔路南段1号 1幢B1-1号二楼	85536370
4	陕西三生大药房	雁塔西路287号	85278960

附件 6

西安市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病补助年度最高限额

序号	类型	病种名称	病种年限额(元) (贫困人员提高20%)
1	I类 (8种)	恶性肿瘤门诊治疗	20000
2		再生障碍性贫血	20000
3		白血病	20000
4		血友病	20000
5		器官移植术后	20000
6		尿毒症I1期肾透析	20000
7		小儿脑瘫	20000
8		少年儿童生长激素缺乏症	20000
9	II类 (15种)	冠状动脉粥样硬化性心脏病	8000
10		脑血管病恢复期	8000
11		肝硬化失代偿期	8000
12		精神疾病	8000
13		系统性红斑狼疮	8000
14		帕金森综合征	8000
15		慢性活动性肝炎	8000
16		强直性脊柱炎	8000
17		类风湿关节炎	8000
18		肾病综合征	8000
19		慢性支气管炎	8000
20		苯丙酮尿症	8000
21		特发性血小板减少性紫癜	8000
22		肝豆状核变性	8000
23		慢性肾功能衰竭	8000
24	Ⅲ类 (15种)	慢性肺源性心脏病	5000
25		高血压病2级及以上	5000
26		糖尿病	5000
27		多耐药肺结核	5000
28		视神经萎缩	5000
29		风湿性心脏病	5000
30		骨髓增生异常综合征	5000
31		紫癜性肾炎	5000
32		甲状腺功能亢进	5000
33		扩张性心肌病	5000
34		巨趾症	5000
35		癫痫	5000
36		甲状腺功能减退症	5000
37		慢性肾小球肾炎	5000
38		X连锁低磷佝偻病	5000
39	IV类 (3种)	大骨节病	470
40		中重度氟骨症	630
41		慢型克山病	1500

附件 7

西安市城乡居民基本医疗保险肿瘤和高值特药名单

序号	药品名称	剂型	备注
1	曲妥珠单抗	注射剂
2	贝伐珠单抗	注射剂
3	尼妥珠单抗	注射剂
4	利妥昔单抗	注射剂
5	厄洛替尼	口服常释剂型
6	索拉非尼	口服常释剂型
7	拉帕替尼	口服常释剂型
8	阿帕替尼	口服常释剂型
9	硼替佐米	注射剂
10	重组人血管内皮抑制素	注射剂
11	西达本胺	口服常释剂型
12	阿比特龙	口服常释剂型
13	氟维司群	注射剂
14	重组人干扰素β-1b	注射剂
15	依维莫司	口服常释剂型
16	来那度胺	口服常释剂型
17	康柏西普	眼用注射液
18	雷珠单抗	注射剂
19	埃克替尼	口服常释剂型
20	达沙替尼	口服常释剂型
21	吉非替尼	口服常释剂型
22	伊马替尼	口服常释剂型
23	培美曲塞	注射剂
24	替诺福韦二吡呋酯	口服常释剂型
25	英夫利西单抗	注射剂
26	阿扎胞苷	注射剂
27	西妥昔单抗	注射剂
28	阿法替尼	口服常释剂型
29	阿昔替尼	口服常释剂型
30	安罗替尼	口服常释剂型
31	奥希替尼	口服常释剂型
32	克唑替尼	口服常释剂型
33	尼洛替尼	口服常释剂型
34	培唑帕尼	口服常释剂型
35	瑞戈非尼	口服常释剂型
36	塞瑞替尼	口服常释剂型
37	舒尼替尼	口服常释剂型
38	维莫非尼	口服常释剂型
39	伊布替尼	口服常释剂型
40	伊沙佐米	口服常释剂型
41	培门冬酶	注射剂
42	奧曲肽	微球注射剂
43	泊沙康唑	口服液体剂

附件 8

西安市城乡居民基本医疗保险特药定点医院名单

序号	定点编号	定点名称
1	0001	中国人民解放军空军军医大学第一附属医院
2	0002	中国人民解放军空军军医大学第二附属医院
3	0005	陕西省人民医院
4	0309	西安交通大学第一附属医院
5	0282	西安交通大学第二附属医院
6	0006	西安市中心医院
7	0187	西安高新医院
8	0598	西安市第三医院
9	0075	陕西省肿瘤医院
10	0279	陕西省中医医院
11	0268	西北妇女儿童医院(陕西省妇幼保健院)
12	0007	西安市第一医院
13	0008	西安市第四医院
14	0009	西安市中医医院
15	0359	西安市儿童医院
16	0205	长安医院
17	0065	西安市第五医院
18	0080	西安市第八医院
19	0252 0269	解放军九八六医院(0252 南区、0269 北区)
20	0123	武警陕西总队医院
21	0501	西安市胸科医院(西安市结核病胸部肿瘤医院)
22	0275	西安市第九医院
23	0015	西安医学院第一附属医院
24	0013	西安医学院第二附属医院
25	0012	西电集团医院
26	0356	西安中医脑病医院
27	0330	西安市红会医院
28	0185	陕西省第二人民医院
29	0188	陕西省友谊医院
30	0018	陕西省第四人民医院
31	0289	西安爱尔古城眼科医院
32	0069	西安大兴医院
33	0014	兵器工业五二一医院

附件 9

西安市城乡居民基本医疗保险特药定点药店名单

序号	名称	地址	联系电话
1	国药控股陕西大药房有限公司	长乐西路3号	82542803
2	上药科园信海陕西医药有限公司西安新特药大药房	长乐中路240号	83204706
3	老百姓大药房连锁(陕西)有限公司西安北大街店	西五路163号	87371519
4	陕西众信医药超市有限公司西安赛好健康医药店	中贸街 1-10104号	85575758
5	西安医药股份大药房连锁有限公司东二店	东柳巷8号	87260410