2025年1月9日，位于西安市雁塔区昆明路以南，阿房路以西，西安兴蓉环境发展有限责任公司西安市某某再生水厂内，白银某瑞源商贸责任有限公司押运员王某江在加药作业期间坠落至罐装车罐体内，经现场抢救无效死亡。
接到事故报告后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第十九条、第二十二条规定和《陕西省安全生产条例》第六条规定成立西安某蓉环境发展有限责任公司西安市第十某再生水厂“1.9”一般死亡事故调查组，对此事故进行调查处理。
事故调查组坚持“依法依规、实事求是、科学严谨、全面客观，注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、问询谈话等方式，依法查明事故发生经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失；认定事故的性质和事故责任；提出对事故责任者的处理建议；总结事故教训，提出防范和整改措施；提交事故调查报告。
调查认定：白银恒瑞源押运员王某江未严格落实岗位安全责任，在装卸危险化学品次氯酸钠过程中违反《危险货物道路运输规则》（JT/T617）、《汽车运输装卸危险货物作业规程》（JT618）作业，并在未穿防护服、佩戴防毒面具、系安全绳的情况下登上罐车作业，作业时坠落罐车罐体内部中毒导致死亡。西安某茂环保科技有限公司未按照与白银某瑞源商贸责任有限公司签订的《运输安全管理协议》履行卸货责任，未安排专门人员现场负责卸货；未按照与西安某蓉环境发展有限责任公司签订的《安全管理协议》履行安全责任，未安排专门人员现场管理，未能及时制止押运人员王某江违规作业，导致发生一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位及相关单位概况
1.事发单位：西安某蓉环境发展有限责任公司（以下简称“西安某蓉”），成立于2011年11月18日，注册资金：46784.22万元，法定代表人为吴某平。经营范围包括一般项目：污水处理及其再生利用；以自有资金从事投资活动；非常规水源利用技术研发；水污染治理；固体废物治理；市政设施管理；仪器仪表修理；电气设备修理；通用设备修理；水环境污染防治服务；环保咨询服务；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；洗车服务；大气污染治理；业务培训（不含教育培训、职业技能培训等需取得许可的培训）。
2.药剂供应单位：西安某茂环保科技有限公司（以下简称“西安某茂”），成立于2018年03月02日，注册资金：2000万元，法定代表人为朱某光。经营范围包括一般项目：化工产品销售（不含许可类化工产品）；五金产品零售；五金产品批发；金属材料销售；金属制品销售；电气设备销售；建筑材料销售；建筑装饰材料销售；专用化学产品销售（不含危险化学品）；日用化学产品销售；玻璃仪器销售；光学玻璃销售；劳动保护用品销售；消防器材销售；包装材料及制品销售；行塑料制品销售；肥料销售；化肥销售；阀门和旋塞销售；泵及真空设备销售；管道运输设备销售；仪器仪表销售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目；危险化学品经营（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
3.药剂运输单位：白银某瑞源商贸有限责任公司（以下简称白银某瑞源），成立于2013年12月，注册资金：1000万元，法定代表人为司马某汉。经营范围包括一般项目：五金产品批发；资源循环利用服务技术咨询；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；装卸搬运；化工产品销售（不含许可类化工产品）；国内货物运输代理；高性能纤维及复合材料销售；非金属矿及制品销售；化肥销售；金属矿石销售；有色金属合金销售（除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目）许可项目；道路危险货物运输；危险化学品经营（仅限硫酸、盐酸、丙酮、溴素、甲苯、氢氧化钠、液氮、电石、氢氧化钾、氨水、过硫酸铵、乙酸含量大于百分之80、乙酸溶液含量大于百分之10并且小于等于百分之80、次氯酸钠、氢氟酸、甲醛溶液、甲酸、亚硝酸钠、磷酸、硼酸、三氯乙酸、乙醇无水的批发零售有效期至2026年6月8日）。
（二）事故地点及事故发生单位安全管理情况
1.事故地点
西安某蓉环境发展有限责任公司西安市某某再生水厂次氯酸钠加药间区域。
2.事故发生单位安全管理情况
（1）西安某蓉与西安某茂签订《次氯酸钠采购合同》，供货期起止时间为2024年4月28日至2025年4月27日，合同内并附加有《安全管理协议》。
（2）西安某茂与白银某瑞源签订《工业品购销合同》，合同有效期限自2024年9月1日至2025年8月31日。合同规定：供方为白银某瑞源，需方为西安某茂；供货方式：槽罐车运输，供方送至需方指定地点，需方须提前2至3天告知供方提货时间。
（3）西安某茂与白银某瑞源签订《运输合同》，合同有效期限自2024年9月1日至2025年8月31日。合同规定：甲方为西安某茂，乙方为白银某瑞源；装货地点为甘肃省和河南省，卸货地点为西安市；提货地点以甲方通知乙方实际提货厂区地点为准；甲方的其他责任：甲方负责卸货事项，协调好卸车事宜。
（4）西安某茂与白银某瑞源签订《运输安全协议书》，有效期限自2024年9月1日至2025年8月31日。运输安全协议书规定：甲方为西安某茂，乙方为白银某瑞源；协议书第二条规定甲方负责货物装卸，乙方负责运输。协议书第七条规定乙方应当接受甲方的安全管理监督，遵守甲方的安全规章制度，并接受甲方提货的安全法规知识安全规章制度、安全操作规程等的教育。
（5）西安某蓉与西安某茂签订《安全生产管理协议》，有效期限自2024年4月28日至2025年4月28日。协议规定：甲方为西安某蓉，乙方为西安某茂；甲方安全责任：甲方负责对乙方运输人员，装卸人员进行入厂前安全告知，并对乙方操作人员进行安全技术交底；乙方人员现场卸货时，甲方有权指派专人进行现场监管。
经调查，根据西安某蓉提供的57份《环境职业健康安全告知书》，2024年至2025年1月9日事故当天，西安图茂卸货人员到达现场参与卸货3次，其余时间西安某茂一直未安排专门人员到达现场卸货。西安某茂每次在西安某蓉西安市某某水厂进行卸货前货物取样时，因西安某茂未配备专业防护用具，取样都是通过现场沟通或电话方式，让押货人员帮忙取样。事故当天西安某茂法定代表人朱某光通过电话联系押货人员王某江，因自身有事不能到达现场，让其帮忙进行取样，押货人员王某江也同意帮忙。
事故发生当天，白银某瑞源按照西安某茂要求把货物送至指定地点西安某蓉西安市某某水厂。到达地点后西安某茂未安排现场安全人员和卸货人员，由白银某瑞源司机董某军直接与西安某蓉西安市第十某水厂联系进行装卸作业。西安某蓉生产班组长宋某安排运行操作工张某负责当天的药品接收，该员工接受过卸车工作的安全培训，按规定收取罐车押运员王某江及司机董某军的质检报告，进行现场环境告知、书面告知，并完成签字。装卸过程由张某负责现场安全管理工作。
3.事故当事人安全教育情况
死者王某江与白银某瑞源于2024年12月30日签订《雇佣协议》，由白银某瑞源对其进行安全教育培训并建立管理档案，含驾驶员岗位风险告知记录汇总表、安全生产责任书、安全生产教育培训、岗前培训及考核，做了安全技术交底，以上安全培训内容符合《危险货物道路运输规则》（JT/T617）、《汽车运输装卸危险货物作业规程》（JT618）规定。死者王某江于2025年1月9日与司机董某军进入西安某蓉西安市某某水厂进行卸药作业，王某江任押运员。
（三）工程有关合同协议签订情况
1.2024年4月28日，西安某蓉与西安某茂签订《2024年度次氯酸钠采购合同》，供货期起止时间为2024年4月28日至2025年4月27日，合同规定：供货时间及供货数量以西安兴蓉采购订单为准，西安某蓉通知西安某茂后1个工作日将货物送到指定地点。合同内附含《安全生产管理协议》。
2.2024年9月1日，西安某茂与白银某瑞源签订《工业品购销合同》与《运输合同》，合同有效期限自2024年9月1日至2025年8月31日，合同规定：西安某茂提前2至3天指定地点，白银某瑞源完成运输。
3.2024年12月30日，王某江与白银某瑞源签订《雇佣协议》《安全生产责任书》。
4.2025年1月1日，白银某瑞源与西安某茂有限公司签订《工业品购销合同》（合同有效期限自2025年1月1日至2026年1月1日），合同规定：白银某瑞源自提订购产品。
（四）事故发生经过
2025年1月9日，西安某茂委托白银某瑞源使用罐装车给西安某蓉环境发展有限责任公司西安市第十某再生水厂运送次氯酸钠。中午12时左右，司机董启军与押运员王某江驾驶甘D88xxx罐车-甘DM8xx挂（外廓尺寸7460×2550×3720mm，罐车爬梯高260mm，爬梯距罐口边1170mm）到达水厂。西安某茂法定代表人朱某光电话联系押货人员王某江，声称因自己公司有事无法到达现场，让王某江帮忙开展取样工作，王某江当时电话中答应此事，但西安某茂现场无任何卸货防护工具。司机和押运人员与西安某蓉当班人员张某对罐车进行称重检查，交接送货清单及质检报告，进行现场环境告知，书面告知，双方完成签字。12时15分左右押运员王某江戴安全帽、防护面罩，未穿防护服，未戴防毒面具，未佩戴安全绳，攀登罐车顶部打开罐车盖子进行取样，并提供给厂区完成化验。
12时50分左右车辆驶入加药间区域对接好软管开始卸药，卸药过程中张某负责检查是否有泄漏，董启军站在车尾，王某江坐在加药间门口道沿上，卸药30分钟左右，王某江起身戴安全帽、防护面罩，未穿防护服，未戴防毒面具，未佩戴安全绳攀登罐车顶部；13时30左右，罐车罐体内“砰”的一声，随之地面上掉落一只鞋，董某军登上车顶发现王某江在罐体内；13时36分，张某打电话给水厂生产班组长宋某报告事故；13时40分董某军打电话给白银某瑞源副经理孙某报告事故，并同时拨打110报警；13时50分左右孙某向白银某瑞源总经理司马某汉报告事故情况。
接到事故报告后宋某、王某杰、张某生等几人前往现场，宋某到达现场后穿防护用品（连体衣、呼吸器、护目镜、胶皮手套）上车救援；13时41分、13时43分张某生拨打120、119；13时41分王某杰电话联系副厂长陈某阳报告事故，陈某阳向分管领导副经理张某汇报后一起到达事故现场；张某联系安全部、综合部救援，组织设立警戒线，并于14时20分左右电话告知西安某茂总经理朱某光发生事故。
宋某救援时，由于罐口太小，穿戴防护用具无法进入，于是便用带钩工具将王某江移动到罐口，并于13时52分将王某江捞出由孙某庆急救，同时120、119先后到达事故现场。经现场诊断王某江已无生命体征，确认死亡。14时55分昆明路派出所到达现场进行勘察；15时35分，公安雁塔分局法医到场勘验；16时12分，公安雁塔分局安排将王某江遗体运走。
（五）事故现场情况
2025年1月9日，区应急局工作人员到达事故现场，勘查时此处未作业，无作业人员，未见事故车辆，未见作业工具，场地也未见血渍等。根据现场人员指认，事故发生地点位于西安某蓉西安市某某水厂次氯酸钠加料间区域（证据：询问笔录、现场测量）。
（六）人员伤亡情况及直接经济损失情况
此次事故造成1名押运人员死亡。死者王某江，男，52岁，王玉江为白银某瑞源押运工，事故当天负责由白银某瑞源送往西安某蓉环境发展有限公司西安市某某再生水厂的次氯酸钠押运工作。2025年1月8日至1月9日押运过程中，王某江身体、个人情绪均未出现任何异常情况。
白银某瑞源于2025年1月12日与死者家属达成协议，并签订《赔偿协议书》，事故直接经济损失75.18万元。
二、事故报告及现场救援情况
（一）事故报告情况
董某军发现王某江在罐体内，13时36分，张某打电话给水厂生产班组长宋某报告事故，13时40分董某军打电话给白银某瑞源副经理孙某报告事故，13时50分左右孙某向白银某瑞源总经理司马某汉报告事故情况。
接到事故报告后班组长宋某、员工王某杰、员工张某生等几人前往现场，13时41分、13时43分张某生拨打120、119，司机董某军拨打110报警，13时41分王子杰电话联系副厂长陈某阳报告事故，陈某阳向分管领导副经理张某汇报后一起到达事故现场，同时张重电话向行业主管部门市水务局汇报情况，然后张某联系厂区的安全部、综合部救援，组织设立警戒线，于14时20分左右电话告知西安某茂总经理朱某光发生事故，当天漳浒寨街道办接到昆明路派出所通知后，于15时左右到达事故现场。
（二）事故现场应急处置情况
1月9日，13时30分左右发现王某江坠罐，现场人员董某军、张某立即展开呼救，13时40分左右西安某蓉西安市某某水厂宋某、王某杰、张某生等几人前往现场开展现场救援，宋某到现场后穿防护用品（连体衣、呼吸器、护目镜、胶皮手套）上车打捞，13时41分、13时43分张永生拨打120、119，13时41分王某杰打给副厂长陈某阳报告事故，陈某阳向分管领导副经理张某汇报后一起到达事故现场，张某联系安全部、综合部救援，设立警戒线，组织专业力量开展现场救援工作。
宋某等人于13时52分将王某江捞出由孙某庆开展现场急救，同时120、119先后到达事故现场，经120现场诊断王某江以无生命体征，确认死亡。16时12分，公安雁塔分局安排将王某江遗体运走。
（三）医疗救治和善后情况
13时52分将王某江捞出由孙庆庆开展现场急救，同时120、119先后到达事故现场，经120现场诊断王某江已无生命体征，确认死亡。
事故发生后，事发相关单位积极开展救治、善后工作，白银某瑞源总经理朱某光与白银某瑞源副经理孙某安排死者家属住宿，安抚家属情绪，并由孙某负责与家属沟通，本着对死者和家属负责的态度，妥善处置赔偿事宜，迅速与家属达成善后赔偿协议，保障死者合法权益的同时积极履行生产经营单位的法律责任和社会责任。
（四）事故应急处置评估
1.对事故单位的评估
事故发生后，西安某蓉西安市某某水厂现场工作人员第一时间联系120、119，并向上级报送事故情况，及时向各级部门及相关人员报送信息，赶赴事故现场。副总经理张某按照《西安某蓉环境发展有限责任公司应急管理办法》组织开展应急救援行动，现场全面停止作业，设立警戒线，组织工作人员进行现场救援，并根据现场情况逐级报送事故情况。在成功打捞出坠罐人员后，现场立刻开展急救工作，120救护车到达时当事人已死亡。西安某蓉第十某水厂各单位第一时间启动应急预案，结合事故地点实际情况，与预案保持衔接，确立本单位应急预案体系，体现自救互救和先期处置的特点，应急响应迅速，响应程序正确，应急组织及时，现场救援处置得当。
2.对政府及相关部门的评估
接到事故信息后，相关部门（属地管理部门、行业主管部门）信息接收、流转、报送及时，相关职能部门协调联动到位，第一时间赶赴事故现场，开展事故救援、处理工作，现场管理及信息发布得当。
三、事故原因分析
经事故调查组现场勘查、询问事故有关人员并调阅相关资料，认定造成此次事故发生的原因如下：
（一）直接原因
白银某瑞源押运人员王某江未严格落实岗位安全责任，装卸危险化学品次氯酸钠，并在装卸的过程中只佩戴了安全帽和防罩面板，未穿防护服、未佩戴防毒面具、未系安全绳的情况下登上罐装车顶部开展违规作业活动，并于作业期间坠至罐装车罐体内部中毒死亡，是此事故发生的直接原因。
（二）间接原因
西安某茂安全生产管理制度不健全，安全生产责任制落实不到位，公司相关人员安全管理意识淡薄，西安某茂与西安某蓉、白银某瑞源两家公司的合同明确表明卸货责任由西安某茂负责，卸货当天未派出卸货人员，并未安排专门人员进行现场安全管理，安全管理制度流于形式，是导致此事故发生的间接原因，在此事故中负有主要责任。
四、事故单位存在主要问题
经调查，西安某茂作为药剂供应单位，未履行合同相应义务及双方的安全责任，未配备专职安全员，未安排现场人员负责卸货，安全生产管理制度不健全，安全生产责任制落实不到位；朱琛光作为公司法定代表人，安全管理人员证件过期，
白银某瑞源作为药剂运输单位，未落实安全生产责任制，对作业人员监管不力导致作业人员违规作业的隐患行为，该单位也未采取措施消除该隐患，导致事故发生时该隐患一直存在。
综上，西安某茂与白银某瑞源在事故中均存在违法违规行为，但西安某茂未履行合同义务及双方的安全责任，未安排现场人员负责卸货，安全管理制度流于形式的行为是导致事故发生的主要原因，而白银某瑞源一直未发现并消除该隐患。因此，西安某茂负事故主要责任，白银某瑞源在此事故中存在违法违规行为。在今后作业过程中要将各项安全管理制度落到实处，履行各自义务，完善现场安全防范措施，及时发现并消除安全隐患。
五、有关监管部门监管责任落实情况
1.市水务局：作为市本级污水处理行业主管单位，按照“三管三必须”的原则，对西安某蓉公司下属的某某再生水厂每季度开展不少于一次的安全生产日常监管；每逢节假日及重大活动期间前，赴某某再生水厂进行安全隐患检查，并要求西安某蓉对排查出的一般隐患及时进行整改；2024年6月3日，市水务局由分管领导带队和相关负责同志参加，组织西安某蓉开展安全生产应急预案和消防演练；9月26日，负责安全生产工作的同志从第三方抽取有资质的专家对西安兴蓉下属的某某再生水厂进行了中秋国庆期间一般隐患排查工作；11月12日，对十七再生水厂发现隐患及问题进行2024年度“回头看”工作，所有问题均已完成整改，同时进行了现场指导。此外，市局根据安委办要求对某蓉下属某某再生水厂的“双重预防机制”建立、危险源辨识等工作进行了指导，明确了要求。
2.漳浒寨街道办事处：事故发生前，漳浒寨街办针对西安某蓉环境发展有限责任公司西安市某某再生水厂生产经营活动，落实属地监管职责，各业务科室、包片科室多次开展摸排巡查工作，指导生产经营单位加强安全生产管理工作。2025年1月3日，街道安消办向西安某蓉环境发展有限责任公司传达《西安市雁塔区安全生产委员会办公室关于<层转省安委办关于加强废水处理等环保设施安全监管工作的通知>》文件精神，要求该公司严格落实文件要求，加强安全生产管理工作，排查消除安全隐患，确保生产活动平稳有序；包片科室工作人员定期对西安某蓉环境发展有限责任公司所属某污厂进行巡查，发现问题现场要求整改，及时消除隐患。
六、对有关责任人员和责任单位的处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，按照事故调查“四不放过”的原则，对在此起事故中负有责任的单位和有关人员提出如下处理建议：
（一）免于追究责任人员
王某江，安全意识淡薄，违反《危险货物道路运输规则》（JT/T617）、《汽车运输装卸危险货物作业规程》（JT618）规定作业，在未穿防护服，未戴防毒面具，未佩戴安全绳的情况下进行登高作业坠落至罐装车罐体内发生事故，鉴于其本人已在事故中死亡，建议免于追究其行政责任。
（二）对有关责任人的处理建议
西安某茂法人、总经理朱琛光作为事故责任单位的主要负责人，是本单位安全生产第一责任人，未具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十七条[1]第一款的规定，存在违法违规行为。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规定对其给予相应行政处罚。
（三）对有关责任单位的处理建议
西安某茂作为事故主要责任单位，作业现场安全管理责任落实不到位，未履行合同义务，未派出安全管理人员进行作业现场监督，未配备专职安全生产管理人员；主要负责人未取得相应的安全生产知识和管理能力，安全管理制度流于形式。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规定分别对其给予相应行政处罚。
白银某瑞源在此事故中落实双方的安全协议不到位，对作业人员落实岗位职责及作业人员落实安全操作规程监管不力，未及时消除事故的隐患行为。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规定分别对其给予相应行政处罚。
七、事故防范和整改措施
（一）西安某茂环保科技有限公司，作为药剂供应单位，要进一步完善安全生产管理制度，完善安全管理机构结构，全面落实安全生产责任制，严格遵守合同规定履行合同义务，完善公司各项资质，对相关工作人员定期开展培训教育并考核，提高工作人员安全意识，作业过程中要派出安全人员进行现场监督，要对作业情况进行监督记录，加强对合作企业及人员的资质审查，作业前进行安全技术交底，履行好安全生产职责，加大本单位和合作单位联合开展作业现场的安全检查的力度和频次，全面深入排查安全隐患，确保作业活动能够安全顺利完成。
（二）白银某瑞源商贸有限责任公司，作为药剂供应单位，应汲取此次事故教训，认真贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》《危险化学品安全管理条例》等法律法规，建立健全安全生产管理制度，落实安全生产责任制，对公司内部职能分工进行明确规定划分，完善安全教育与培训考核制度，特别是对新员工的培训教育及考核使用，落实安全技术交底，加强安全技能教育、安全操作规程教育、安全思想教育，对违规作业人员进行适当处罚。建议在满足《危险化学品安全管理条例》等法律法规规范的安全条件下，对运输车辆配置进行升级，如在罐装车上安装液位计避免登高作业产生的风险，在车顶罐口附近安装防护网或防护栏等安全装置。加强对运输车辆及人员运输过程、装卸作业现场的监督检查力度，及时发现并制止违规操作行为，并对相关行为进行记录，督促消除各类安全隐患，防止事故再次发生。
（三）西安某蓉环境发展有限责任公司，作为事故发生单位，要进一步强化和落实企业安全生产主体责任，加强对药品加装作业的安全管理，严格落实安全生产责任制度和生产安全事故隐患排查治理制度，对运输车辆、人员资质及各项安全材料进行核查，严格做好一线人员的安全风险告知，全面详细告知作业人员可能存在的安全风险和注意事项，协调好与运输方的义务，作业过程中加强现场的监督检查工作，严格执行次氯酸钠加装操作规程，发现安全问题或违规作业行为应立刻制止，必要时可以解除合同。加强作业人员的安全教育培训及考核，完善应急预案，加强作业人员现场应急预案演练，增强作业人员应急处置能力，避免扩大事故损失。
（四）市水务局，作为行业主管部门要结合自身职责，对所管理企业进行全面的安全隐患排查，发现问题要求其立即落实整改，加强对该项目安全生产监督管理工作。日常规范各生产经营单位生产经营行为，监督、检查、督促、指导各单位认真落实企业安全生产主体责任。严格执法检查，对于检查发现的隐患要依法采取有效整改措施，加大惩处力度，倒逼企业切实履行安全管理责任，做好作业现场安全防范措施，及时消除安全隐患，防范事故发生。
（五）漳浒寨街道办事处，亦应强化属地安全监管，建立监管台账，对企业信息，作业情况、安全防范重点做到心中有数。工作人员切实增强做好安全生产工作的责任感和紧迫感，加强学习，会检查、敢检查，杜绝检查走过场，注重检查实效，加强与行业主管部门的协作联动，将所属领域安全生产工作抓出实效。
请以上单位根据整改建议，结合各自职能，制定切实有效的整改方案，认真查找和纠正存在的问题，完善各项安全管理制度，健全机制，切实有效提升安全管理水平并将整改情况于收到事故调查报告后30日内回复至雁塔区应急管理局备案。
西安市某某再生水厂“1.9”事故调查组（代章）
2025年 5月9日
《中华人民共和国安全生产法》
[1] 第五条生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单位的安全生产工作全面负责。
