2024年10月27日13时左右，位于西安市雁塔区未来产业城科技西路以北，西余铁路以南，雁塔第九小学东侧处的某某二期A区项目施工现场，陕西某喜实业有限公司劳务工人汪某兵在15号楼主体结构模板拆除过程中，因铝模板倒塌，导致大腿大动脉割伤，经抢救无效死亡。
接到事故报告后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定成立由区应急管理局牵头，区总工会、区住房和城乡建设局、公安雁塔分局、未来产业城管理委员会等单位部门共同组成的某某二期A区项目“10·27”一般物体打击事故调查组(以下简称“事故调查组”)开展事故调查，并邀请区纪委监委派员参加。
事故调查组坚持依法依规、实事求是、科学严谨、全面客观的原则，通过现场勘查、查阅资料、问询谈话等方式，查明事故发生经过、原因及经济损失情况，认定事故性质和责任，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出防范整改措施建议。
经调查，死者汪冠兵入场按照规定接受了三级安全教育培训及安全技术交底，在施工作业时无目击者，作业现场无法查明铝膜板失稳倾倒的原因，现有证据无法认定该事故为生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位及相关单位概况
1.建设单位：西安某航置业有限公司（以下简称“西安某航”），成立于2021年1月13日，，注册资金：叁拾陆亿元人民币，法定代表人:宋某鹏。经营范围：房地产开发经营；住宅室内装饰装修；物业管理；房地产咨询等。房地产开发资质等级为二级，有效期至2026年06月24日。
2.监理单位: 陕西某科项目管理有限公司（以下简称“某科监理”），成立于1997年09月03日，注册资金：叁仟万元人民币，法定代表人：刘某敏，经营项目：司法鉴定服务，建设工程监理，文物保护工程监理，公路工程监理，地质灾害治理工程监理，水利工程建设监理，单建式人防工程监理，建设工程质量检测、安全评价业务。资质：房屋建筑工程监理甲级。
3.总包施工单位：陕西某某建设集团有限公司（以下简称“陕某建”），成立于1980年10月18日，注册资金：壹拾伍亿元，法定代表人：冯某斌，建筑业企业资质证书编号：D16102****，资质类别及等级:建筑工程施工总承包特级；市政公用工程施工总承包特级；电力工程施工总承包壹级；钢结构工程专业承包壹级；地基基础工程专业承包壹级；消防设施工程专业承包壹级。经营范围：土木工程建设项目总承包；建设工程设计；市政工程建设项目总承包；市政工程设计；公路、水利水电、机电工程、钢结构、地基基础、土石方工程、消防设施、建筑装修装饰、建筑幕墙、防水防腐保温、古建筑工程、园林绿化工程的施工；设备安装；锅炉、压力管道的安装；建设工程咨询；钢化材料、房屋租赁；预应力工程、吊装工程施工、混凝土预制构件加工；预拌商品混凝土；建筑机械施工、电子与智能化工程；环保工程。资质证书有效期2024年08月21日。安全生产许可证编号：（陕）JZ安许证字[2005]00****,许可范围：建筑施工，有效期：2022年10月08日至2025年12月08日。
4.土建工程劳务分包单位：陕西某喜实业有限公司（以下简称“某喜劳务”），成立于2018年05月30日，注册资金：壹仟万元人民币，法定代表人：刘某刚，经营范围：输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验；建设工程施工；地质灾害治理工程施工；文物保护工程施工；住宅室内装饰装修；施工专业作业；建筑劳务分包；建筑物拆除作业（爆破除外）。资质类别为施工劳务，施工劳务不分等级，有效期至2024年12月31日。安全生产许可证编号：（陕）JZ安许证字[2019]01****,许可范围：建筑施工，有效期：2022年11月2日至2025年11月2日。
（二）工程概况及事故发生单位安全管理情况
1.工程概况。某某二期A区项目位于陕西省西安市雁塔区未来产业城科技西路以北，西余铁路以南，雁塔第九小学东侧（如图1），总建筑面积16.56万㎡（地上建筑面积10.66万㎡，地下建筑面积5.90万㎡），包括8#、9#、10#、11#、12#、15#、16#楼共7栋高层。其中，15#楼地下2层，地上30层。事发时项目处于主体施工阶段，事故发生于15#楼西单元7楼东户主卧室处。
2.事故发生单位安全管理情况。事发时该区域处于铝膜板拆除阶段，由某喜劳务负责现场管理，该劳务公司员工教育培训资料齐全，均接受安全教育培训及安全技术交底；制定岗位操作规程等安全生产规章制度。某喜劳务与总包单位陕某建签订《施工现场安全生产管理协议书》，现场项目经理赵启明，安全员田勇。安全员负责现场安全管理工作，并负责日常巡检，安全检查记录和施工日志记录。
3.事故当事人安全教育情况。死者汪某兵与某喜劳务签订用工协议书，由陕某建对其做入场三级安全教育培训并建立管理档案，含三级教育、健康承诺书、安全生产责任制、安全技术交底、安全生产教育培训考核及签订安全承诺书，相关资料完整。死者汪某兵于2024年4月21日进入某谷府二期A区项目从事劳务木工工作，任铝膜木工。
（三）工程有关合同协议签订情况
1.2024年5月13日，陕某建收到某谷府二期A区项目施工总承包工程中标通知书，开工日期2024年5月16日，完工日期2026年10月25日，承包范围：包括施工图纸范围内工程内容。
2.2024年5月，西安某航与陕某建签订《某谷府二期A区项目总承包工程合同》，承包范围与中标通知书所载承包范围一致。
3.2024年6月，陕某建与某喜劳务签订《建设工程土建主体劳务分包合同》，分包范围(楼号、部位等)：住宅楼和地下车库从础垫层(包含集水坑及电梯基坑)开始，施工图纸范围的主体工程(主要包含钢筋、模板、砼、架子、抄平放线)。还包括但不限于进出场材料装卸、前期准备工作的配合、材料倒运堆放、砖胎模、工完场消、文明工地建设、治污减霾、迎接检查、配合建设单位工地开放及通道的搭拆等所有内容。
4.2024年6月至2025年5月5日，陕某建与某喜劳务签订《安全生产管理协议书》。
（四）事故发生经过
10月27日13时左右，工友刘某叫汪某兵一起去吃饭，汪某兵让刘某先去吃，他一会下去吃饭，当时工作区域只剩汪某兵一人进行作业。刘原饭后于13时40分左右返回作业施工地点，发现汪某兵躺在地上，腿部流血，有数块铝膜板压在其腿上。因当时四周无人，刘某第一时间拨打了120急救电话，并报告给某喜劳务现场项目经理赵启明。14时，120救护车到达现场，刘某接救护人员至事发点，同赵某明和救护人员将汪某兵送上救护车，由赵某明陪同救护车一同前往西电医院沣东院区。
14时20分，120救护车送至西电医院沣东院区急诊室，医院抢救。赵某明于14时30分左右通知陕某建项目经理胡某鹏，胡某鹏于15时左右赶至西电医院沣东院区，并向赵某明了解事发情况及救治情况，同时向相关部门上报情况。伤者汪某兵经医院抢救无效，于16时30分死亡。
（五）事故现场情况
2024年10月30日，区应急局工作人员到达事故现场，勘查时此处无作业施工，警戒带围蔽，周围防护完整，未见作业工具，场地也未见血渍等。根据现场人员指认，事故发生地点位于该项目15号楼7层西单元东户主卧卫生间处，事发时铝膜板堆放高度为1.0米（证据：询问笔录、现场测量、施工方案）。
（六）人员伤亡情况及直接经济损失情况
此次事故造成1名工人死亡。死者汪某兵，男，46岁，汪某兵为某喜劳务木工，事故当天负责在某谷府二期A区项目进行安拆铝模板作业。
经调查，2024年9月8日，汪某兵在商洛市某某县中医医院就诊，医院的疾病诊断证明书显示，汪某兵患有低血糖，医生建议：长期监测血糖、随身携带糖果、避免低血糖表现出现，不适随时随诊。经核实，该诊断证明书，由汪某兵妻子陈某琴提供，并通过电话询问记录，进行证实，汪某兵事故发生前诊断出有低血糖现象。
某喜劳务于10月28日与死者家属达成协议，并签订《意外死亡补偿协议》，事故直接经济损失260万元。
二、事故报告及现场救援情况
（一）事故报告情况
某喜劳务现场项目经理赵某明接到报告后立即组织救援，并通过电话联系陕某建项目经理胡某鹏简要汇报事故情况，胡某鹏知道情况后立即赶赴医院，了解情况，并将情况上报建设单位和行业主管单位区住房和城乡建设局。
（二）事故现场应急处置情况
10月27日13时40分，生产经营单位开展现场救援。20分钟后，120急救人员到达现场，伤者意识清醒，120急救人员及时处置救护工作。14时左右，伤者被送至西电医院沣东院区。
（三）医疗救治和善后情况
14时左右，伤者已完成救治前的检查工作并开始救治；16时30分，抢救无效死亡。
事故发生后，某某二期A区项目相关单位能积极开展救治，安抚家属，本着对死者和家属负责的态度，妥善处置赔偿事宜，迅速与家属达成善后赔偿协议，保障死者合法权益的同时积极履行生产经营单位的法律责任和社会责任。
（四）事故应急处置评估
10月27日事故发生后，某某二期A区项目各单位紧急按照《某某二期A区项目应急救援预案》启动应急救援预案，第一时间联系120急救车进行救援，现场全面停工，全面排查安全隐患，由某喜劳务现场项目经理赵某明根据事故地点现场情况，组织工作人员进行现场抢救，并协助120救护车救治。某某二期A区项目各单位第一时间启动应急预案结合事故地点实际情况，与预案保持衔接，确立本单位应急预案体系，体现自救互救和先期处置的特点，应急响应迅速，响应程序正确，应急组织及时，现场救援处置得当。
三、事故原因分析
经事故调查组现场勘查、询问事故有关人员并调阅相关资料，认定造成此次事故发生的原因如下：
死者汪某兵在施工作业时无目击者，作业现场无法查明铝膜板失稳倾倒的原因，故无法认定事故发生的直接原因。
四、事故单位存在主要问题
某喜劳务法人刘某刚作为生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，未对本单位的安全生产工作全面负责。违反《中华人民共和国安全生产法》第五条[1]第一项规定。综上所述，某喜劳务在该事故存在违法违规行为，在今后施工中要将安全管理制度落到实处，完善现场安全防范措施，及时发现和消除安全隐患。
五、有关监管部门监管责任落实情况
区住房和城乡建设局：作为建筑工程行业主管单位，自某某二期A区项目开工以来，一直对该项目开展每月不少于两次的日常检查。2024年9月3日，执法人员针对现场发现的14项问题下发《西安市建设工程质量安全监督机构责令整改通知书》；9月9日对该项目进行整改问题复查，并下发《西安市建设工程质量安全监督机构整改复查通知书》，该项目的14项问题均已整改合格。10月2日，执法人员针对现场发现的8项问题下发《西安市建设工程质量安全监督机构责令整改通知书》，于10月9日对该项目进行整改问题复查，并下发《西安市建设工程质量安全监督机构整改复查通知书》，该项目的8项问题均已整改合格。
未来产业城管委会：作为该项目属地管理部门，为防范化解各类安全风险隐患，妥善处置未来产业城安全生产工作存在问题，定期召开安全生产工作推进会，组织学习习近平总书记关于安全生产重要论述等文件，下发“安全生产稳定大排查、大化解攻坚月”活动工作方案等规范性文件，安排部署安全防范工作，开展安全生产常态化检查，对检查出的隐患，形成台账，落实闭环管理要求。
9月5日至10月25日，未来产业城开展巡查检查工作，按照网格化管理要求，对天谷府项目工地建设情况共检查7次，检查中发现存在一般安全隐患10处，督促整改完成一般安全隐患10处。
六、对有关责任人员和责任单位的处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，按照事故调查“四不放过”的原则，对在此起事故中负有责任的单位和有关人员提出如下处理建议：
陕西某喜实业有限公司法人刘某刚作为生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，未对本单位的安全生产工作全面负责。违反《中华人民共和国安全生产法》第五条[2]第一项的规定，存在违法违规行为。
建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规定对某喜劳务给予相应行政处罚。
七、事故防范和整改措施
（一）西安某航置业有限公司，作为项目建设方，要进一步切实全面履行建设单位的安全生产职责，严禁“以包代管”，要督促监理单位、施工总承包单位、劳务分包单位等参建单位依法依规全面落实企业安全生产主体责任，督促各参建单位严格落实从业人员安全教育培训、施工安全技术交底等各项安全生产管理规定。要加大本单位和监理单位联合开展本项目施工现场的安全生产检查的力度和频次，全面深入排查安全隐患，及时督促施工单位完成整改，确保项目能够安全顺利完成建设。
（二）陕西某科项目管理有限公司，作为监理单位，应汲取此次事故教训，认真贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》等法律法规，严格遵守《建设工程监理规范》的各项要求，切实履行监理职责。与甲方、施工方加强协作联动，进一步加强对施工项目的督导检查，掌握施工进度，明确不同阶段的安全生产检查重点，特别是对施工起重机械、临时用电设施、脚手架、爆破物及有害危险气体和液体施放置处等事故多发点监管坚决不能放松，建立隐患台账，加大检查巡查力整改力度，及时督促消除各类安全隐患，防止事故再次发生。
（三）陕西某某建设集团有限公司，作为总包施工单位，要进一步强化和落实企业安全生产主体责任，加强对项目的安全管理，严格落实安全生产责任制度和生产安全事故隐患排查治理制度，杜绝追求效率忽视安全的错误思想。本项目各类分包单位较多，要时刻牢记总包单位对项目负总责的规定，切实履行好对各分包单位安全生产工作统一协调、管理义务，定期进行安全检查，发现安全问题，应当及时督促整改。完善应急预案，加强施工人员现场应急预案演练，增强从业人员应急处置能力，避免扩大事故损失。
（四）陕西某喜实业有限公司，作为劳务分包单位，一是要严格落实作业人员安全教育培训制度，进一步提升作业人员安全防范意识和安全操作技能；二是要严格做好一线人员的安全风险告知，全面详细告知作业人员可能存在的安全风险和注意事项；三是要严格作业人员管理，严格执行各项现场管理制度，明确施工范围、施工时间及施工内容，以免造成严重不良后果。在今后施工中要将安全管理制度落到实处，完善现场安全防范措施，及时发现和消除安全隐患。
（五）区住房和城乡建设局要结合自身职责，对该项目进行全面的安全隐患排查，发现问题要求其立即落实整改，加强对该项目安全生产监督管理工作。日常规范各生产经营单位生产经营行为，监督、检查、督促、指导建设单位、监理单位、施工单位以及专业分包单位认真落实企业安全生产主体责任。严格执法检查，对于检查发现的隐患要依法采取有效整改措施，加大惩处力度，倒逼企业切实履行安全管理责任，做好作业现场安全防范措施，及时消除安全隐患，防范事故发生。
（六）未来产业城管委会亦应强化属地安全监管，建立监管台账，对企业信息，施工进度、安全防范重点做到心中有数。工作人员切实增强做好安全生产工作的责任感和紧迫感，加强学习，会检查、敢检查，杜绝检查走过场，注重检查实效，加强与行业主管部门的协作联动，将建筑施工领域安全生产工作抓出实效。
请以上单位根据整改建议，结合各自职能，制定切实有效的整改方案，认真查找和纠正存在的问题，完善各项安全管理制度，健全机制，切实有效提升安全管理水平并整改情况于收到事故调查报告后30日内回复至雁塔区应急管理局备案。
雁塔区未来产业城某某二期A区项目
“10·27”事故调查组（代章）
2025年 2月 24日
《中华人民共和国安全生产法》
[1] 第五条生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单位的安全生产工作全面负责。
《中华人民共和国安全生产法》
[2] 第五条生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单位的安全生产工作全面负责。
