行政复议申请书
(范本)
申请人:姓名 性别: 出生年月:
身份证号码: 联系电话:
工作单位:有工作单位填写“单位名称”/无工作单位填写“无’
住所:填写可收邮递的经常居住地
(法人或者其他组织应当列明名称、地址、法定代表人或者主要负责人的姓名、职务及联系电话、法律文书邮寄地址)
委托代理人:
被申请人(名称):西安市雁塔区XX 单位
行政复议请求:因对雁塔区x单位于x年X月X日作出的XX行政行为不服，申请行政复议，提出以下请求:1、x;2、x;......
事实和理由::阐述事情发生经过及行政复议请求的理由
此致
西安市雁塔区人民政府
附件:1.申请书副本份
2.申请人身份证明材料复印件
3.其他可提交的证明材料份
4.授权委托书(有委托代理人的)
申请人(签名或者盖章):
(提交申请当天的日期:)年月日
