西安市雁塔区医疗保障局关于对人大十八届四次会议第31号建议的复函
竹晓华代表:
您提出的“关于研究医保门诊报销限制条件合理性的建议”收悉。非常感谢您对医保工作的关心和支持，我局对您建议中提及的问题高度重视，安排专人进行了专题研究，现答复如下：
一、关于门诊报销限制条件设置的目的
医保门诊报销设置限制条件，主要目的是保障医保基金安全、可持续运行，提高基金使用效率，使有限的医保资源能够公平、合理地惠及更多参保群众，同时规范医疗服务行为，避免浪费和滥用医保基金。
二、关于药店购药门诊报销条件较多的原因
1. 医保基金风险控制：医保基金是广大参保群众的“看病钱”“救命钱”，需确保其安全和可持续性。如果不对药店购药的报销条件进行限制，可能出现药品滥用、过度购药、套取医保基金等问题，导致医保基金不合理支出增加，影响医保制度的健康运行和其他参保群众的待遇保障。例如，若不限制同类药购买数量和药量，可能会有部分人大量囤积药品，甚至将药品转卖牟利，造成医保基金的损失。
2. 保障合理用药需求：医保政策旨在保障参保群众的基本医疗需求，对药量进行限制是基于临床合理用药的原则。医生会根据患者病情、治疗周期等因素，科学判断用药剂量和疗程，避免因用药过量或不足影响治疗效果，保障患者用药安全和治疗的有效性。早在2007年5月原卫生部令第53号《处方管理办法》中明确规定，处方药量要求，处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量。对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。2021年8月10日，国家卫生健康委联合国家医保局印发《长期处方管理规范（试行）》规定，根据慢性病特点，病情稳定的患者适当延长，最长不超过12周。慢性病患者每次开药量，由医疗机构和医生根据患者诊疗需要开具长期处方。如一些慢性病患者，虽然需要长期服药，但药品服用剂量需严格控制，过多购买可能导致用药不当，影响身体健康。
3. 遵循医保政策规定：国家和省级医保部门制定了一系列医保政策和药品目录，各地需按照相关规定执行。药品目录对药品的报销范围、支付标准等进行了明确界定，药店购药报销需符合这些规定。例如，医保目录内部分药品设有限定支付范围，只有在符合限定条件下才能报销，这就使得药店购药时的报销条件更为具体和严格。
4. 防止医保资源浪费：医保资源是有限的，设置报销条件有助于引导参保群众合理使用医保资源。若不限制，可能出现一些不必要的购药行为，造成医保资源的浪费，而真正有需要的患者可能无法得到充分保障。
三、关于优化调整建议的考虑
我们非常理解您提出的建议，也一直在关注医保门诊报销政策的优化和完善。下一步，我局将结合以下几方面工作，综合考虑您的建议：
1. 加强政策评估与调研：定期对医保门诊报销政策，尤其是药店购药报销政策进行评估，收集参保群众、医疗机构、药店等各方反馈意见，深入分析政策实施效果及存在的问题，为政策调整提供依据。
2. 与卫健等部门协同合作：加强与卫生健康部门的沟通协作，在保障医疗质量和安全的前提下，探索更加合理、灵活的用药量管理方式，更好地满足参保群众的用药需求。
3. 推进医保信息化建设：利用信息化手段加强对药店购药行为的监管，通过大数据分析等技术，实时掌握药品销售和使用情况，提高医保基金监管的精准性和效率。同时，为优化报销流程、简化报销条件提供技术支持，在有效防控风险的同时，提升参保群众的就医购药体验。
感谢您对雁塔区医疗保障工作的关心和支持，欢迎继续对我们的工作提出宝贵意见和建议。
西安市雁塔区医疗保障局
2025年5月8日
（办理情况类别：A类 联系人及电话：杨聪颖029-88763628 ）
