一、2025年工作开展情况
（一）参保扩面攻坚，经办服务增效。2025年，雁塔区单位参保42532户，城镇职工医保参保29.52万人，居民参保43.49万人。协议管理的定点医药机构共计1295家，其中医疗机构466家，零售药店829家。大厅全年累计受件52796件，网办件22557件，电话接听量110072次，服务响应率和群众满意度持续提升。
（二）打击骗保行为，筑牢安全防线。一是聚力日常监管、“双随机、一公开”检查、专项检查等，加强违规处罚，严厉打击超量开药、倒卖“回流药”、虚假住院、串换药品耗材等欺诈骗保行为。协议处理违规机构684家，协议追回违规基金1032.19万元，违约金处理99.95万元，解除协议97家；行政处罚违规机构5家，罚款金额102.21万元。二是自查自纠开展问题排查。组织医保全系统对照整治重点进行自查自纠，共排查30个问题，组织专班对各成员单位开展自查自纠，已排查5个问题，均已整改完毕。要求全区定点医药机构进行专项及常态化自查自纠，主动退回违规费用425.06万元。三是强化重点线索核查。国家及省市通过指定任务书及“四不两直”检查等方式下发追溯码线索57912条，其中涉嫌“回流药”的23家流通企业移交市场监督管理部门，累计追回违规金额38.12万元，涉及831家次机构协议处理。
（三）即时结算清算，保障运行安全。一是落实总额预算管理。加强基金运行监测和分析，每月对超额机构开展提醒约谈，对重点机构定期通报数据进行警示，加大对预算超支医药机构的核查，确保基金收支平衡。二是优化医保基金支付和结算政策。在确保基金安全的前提下，提高资金周转效率，2025年全年医保基金支付15.43亿元。
（四）严管医药服务，深化医保改革。一是严格协议管理。把好准入关口，完善考核评价机制，健全退出淘汰机制，圆满完成2025年度1337家医药机构协议续签工作。二是落实国家医保药品目录。组织9家二级医保定点医疗机构召开药品目录调整专题药事会，及时将符合条件的药品纳入医保支付范围，保障参保群众用药需求。三是聚力集采增效。18家公立医疗机构全量参与国家和省级各批次药品医用耗材集采报量、确量及落地执行工作，4家民营医疗机构参与部分品规集采。开展“集采药品三进”，严格按照“五统一”标准对16家定点零售药店进行评估验收。四是深化 DRG 支付方式改革。我区35家定点医疗机构正式开通DRG结算服务，全年共计结算1.51亿元。
（五）加速信息建设，赋能智慧医保。开展追溯码规范应用提醒约谈会6次，并向全区所有定点医药机构下发《追溯码规范应用提醒函》，每周2次通报定点医药机构追溯码上传情况，持续推动追溯码信息采集。同时邀请市医保局和技术人员现场指导定点医疗机构，通过以点带面，解决追溯码采集中的问题，截至目前，医疗机构追溯码上传率达到99.11%，零售药店追溯码上传率达到99.98%。同时，加快推进医疗保障智能场景监控系统建设。
（六）提高政治站位，落实巡察整改。2025年3月19日反馈了巡察意见，区医保局党组对反馈意见细化分解具体问题38个，制定整改措施71条。经过6个月集中整改，已完成问题整改38个，整改工作取得阶段性成效。在整改过程中，把解决突出问题与提升治理能力结合起来，健全制度机制，共修订完善制度12项，其中新修订制度10项，完善制度2项。
二、2026年工作计划
（一）深化全民参保计划，做到应保尽保
推动全民参保计划落地见效，坚持覆盖全民、依法参保的城乡居民医保制度，通过开展征缴动员、政策培训等精准举措，全面排查未参保人群，确保辖区群众应参尽参、应保尽保。
（二）持续推进经办服务标准化，实现服务均等优质
巩固医保经办服务标准化试点成果，扩大标准业务规程覆盖范围，以统一标准为支撑，推动医保服务向均等化、高质量转型，让群众享受更规范、便捷的医保服务。
（三）优化服务资源配置，提升医疗保障水平
对定点医药机构相关人员实行“驾照式记分”，记分结果与医保定点资格、费用结算、考核奖惩等挂钩，优化医保定点医药服务资源配置。建立医保基金总额预算与医疗服务质量、医疗费用控制等挂钩机制，激励医疗机构主动控制成本，提高医疗服务质量。大力推行医保服务事项线上办理，实现“数据多跑路，群众少跑路”。
（四）构建全链条监管体系，守好群众“救命钱”
创新“大数据筛查+专项巡查”监管模式，重点监测高频就医、费用异常增长、异地结算集中等风险点，严查串换药品、虚构服务等违法违规行为。深化与公安、卫健、市场监管等部门的联动机制，从严查处违规行为，落实举报奖励办法，加大典型案例曝光力度，强化社会监督。
（五）推进集采提质扩面，提升惠民实效
制度化落实国家及省际联盟集采药品耗材续签与新增工作，指导公立机构优先使用中选产品，加强集采全流程精细化管理。积极推进集采药品进医院、进基层、进药店，提升中选产品可及性，切实减轻群众医药负担。
