一、工作成效
（一）主要指标完成情况。2024年度雁塔区城镇职工基本医疗保险参保单位37141户，参保人数27.97万人；2024年度城乡居民基本医疗保险参保缴费人数达到41.84万人，与2023年底相比，参保职工户数增长约18.84%，参保人数增长约13.32%，城乡居民基本医疗保险参保缴费人数增长约5.5%。协议管理的定点医药机构共计1397家，其中医疗机构501家，零售药店896家（其中慢性病零售药店544家）。开通门诊异地就医直接结算医药机构1394家、门诊慢特病直接结算业务定点医院14家。2024年医保基金全年累计支出15.78亿元，其中职工基本医疗保险支出13.57亿元，居民基本医疗保险支出8079.31万元，医疗救助支出105.72万元。
（二）基金监管保安全。一是深入开展医药领域腐败问题集中整治和群众身边不正之风和腐败问题集中整治。制定了《区医疗保障局群众身边不正之风和腐败问题集中整治实施方案》，公布举报方式，将集中整治与医保基金监管紧密结合，同部署同推进。常态化开展医保相关法律法规、医疗领域典型案例警示教育、西安党员干部警示教育等，不断引导干部和定点机构树立“红线”和“底线”、依法行政意识，廉洁自律意识，从思想上防范廉政风险，营造风清气正的医保行业生态环境。二是强化部门联动。2024年共移交案件线索18起，其中向卫健部门移交线索6起，纪检部门 4 起，向市场监管部门移交4起，向公安部门移交4起；与公安雁塔分局联合下发《关于成立打击骗取医疗保障基金联动协调小组的通知》。三是推进医保基金监管自查自纠工作。下发《关于进一步做好2024年医保基金监管工作的通知》，三轮集中自查自纠共自查违规金额72.25万元。四是持续基金监管高压态势。截至12月底，协议处理机构387家，中止医保协议7家，解除医保协议98家，追回违规金额合计260.84万元，行政处罚4家，处罚金额14.63万元。兑现举报奖励1起，支付举报奖励金500元。
（三）便民服务暖人心。一是打造“15分钟医保服务圈”。增强“区-街-社区”三级医保经办服务体系力量，目前全区街道和社区服务站（室）289家，通过服务下沉38项高频业务。二是探索“银行+医保”服务模式。增设3个交通银行医保服务点，提供政策咨询、信息查询等服务，推动“就近可办”向“就近好办”转变。三是医保经办服务体系和医疗待遇保障服务体系协同联动。通过综合授权“一窗办”、特殊业务“暖心办”，共建成医药机构医保服务站56家，二级医院13家，一级医院26家，社区卫生服务中心（站）13家，零售药店4家，提供慢性病认定、生育津贴申请等21项代办业务。四是持续推进“高效办成一件事”。联合区卫健局协同区行政审批服务局、公安雁塔分局、区人社局、区民政局等部门创新服务举措，推出新生儿出生“一件事一次办”、“公民身后一件事一次办”、区扶残助困“一件事一次办”、社保卡居民服务“一件事”集成改革服务。五是率先开启定点医药机构服务协议网签新模式。在全市首创通过线上完成2024年度医保定点医药机构协议续签工作，利用陕西省政务服务网完成1360家定点医药机构协议续签工作。
（四）医保改革稳推进。一是推进医保DRG支付方式改革。辖区内现有28家定点医疗机构开通DRG结算服务，截止11月底，结算职工11961人次，共计支付6484.57万元，居民8733人次，共计支付3250.51万元。DRG结算占住院总结算的79.21%。二是推进药品耗材招采改革。组织公立医疗机构认真落实国家集采以及省际联盟采购所有批次药品、耗材品规报量、分量和平台挂网采购工作，让群众用上价格便宜的药品，降低群众医院费用。第四批7家机构结余留用费用合计为84598.24元。三是持续推进家庭病床服务扩面。将区卫健部门界定资质合格签约机构纳入家庭病床医保服务协议管理，组织落实家庭病床医保政策。目前24家定点医疗机构开通家庭病床业务，顺利完成家庭病床由手工报销转为线上直接结算，截至11月底家庭病床结算420人，拨付53万元。
二、亮点工作
（一）刘国中副总理调研我区基层医保工作。今年3月，刘国中副总理来到我区融创宸院社区调研我区基层医保经办服务工作，指出医保工作攸关民生福祉，要促进医保、医疗、医药协同发展和治理，巩固全民参保成果，优化经办服务，加强医保惠民政策宣传，强化基金常态化监管，推动医保事业高质量发展。
（二）顺利通过全省首家医保系统国家级医保标准化试点终期验收。2024年9月，雁塔区医疗保障标准化试点项目进行终期验收评估，最终考核评估得分为93.5分，一致同意通过终期评估。2022年，雁塔区医疗保障标准化试点入围“国家标准化管理委员会第八批社会管理和公共服务综合标准化试点项目”，为全省唯一一家医疗保障领域试点单位。经过为期两年的试点建设，构建形成覆盖雁塔区医疗保障经办服务全过程的标准体系，体系内共收录标准148项，其中，国标33项，行标3项，制定内部标准112项，标准覆盖率达到了99%以上，服务对象满意度长期稳定在98%以上。研制《城乡居民参保登记工作规范》陕西省地方标准1项，《陕西西安坚持“四个强化”提高医保经办服务标准化水平》在国家医疗保障局《医保工作动态》刊发，面向全国推介雁塔区医疗保障标准化工作经验，将“雁塔模板”推向全国！
（三）超标准完成2024年城乡居民医保参保缴费市考指标。9月底以来，在区政府的坚强领导下，在街办及教育、卫健和民政等部门的大力支持下，区医保局和区税务系统紧密配合、通力协作、积极作为、攻坚克难，截至集中缴费期结束，雁塔区城乡居民参保缴费41.8万人，占上一年度参保人数的104.5%；特殊人员1609人，参保人数1609人，参保比例100%，率先超额完成2024年城乡居民基本医疗保险参保缴费工作,缴费进度全市排名第二，受到市局表扬！
三、2025年工作计划
（一）让医保基金使用效率更高
1.多措并举持续提升居民参保率。通过线上线下多种渠道，广泛宣传医保政策和参保缴费的重要性，提高居民的参保意识；与公安、税务、民政、教育等部门建立数据共享机制，精准掌握辖区内未参保人员底数，有针对性地开展参保动员工作；在各街办、街办（村）便民大厅、各税务所、区税务大厅以及金融机构要设立医保缴费专窗，给群众带来更优质的服务。
2.优化医保定点资源配置。以“资源配置相对均衡、就医购药便捷有序、基金运行安全高效”为目标，加强定点医药机构日常考核和年终考核，合理运用考核评估结果，切实做到优胜劣汰，进出有序，优化医保定点医药服务资源配置，不断提升医保定点管理水平。
3.落实医保基金总额预算管理工作。建立健全医保基金总额预算执行监控机制，定期开展数据分析与数据通报，合理分配使用医保基金；做到“四个严格、三个严禁”，加强定点医药机构精细化管理，从源头控制成本，提升医保基金使用效能。
4.深入贯彻医保支付方式改革工作。持续加大2025年DRG付费工作推进力度，严格落实DRG付费分组方案2.0版，努力推动DRG付费规范化标准化建设，高质量完成改革任务。
（二）让医保基金监管网更密。
1.加强电子外配处方管理。加强电子外配处方流转平台与定点医药机构的信息系统衔接，做深做实政策宣传，培训电子处方流转的操作流程，提高流转效率和服务质量。
2.健全医保基金监管长效机制。建立线索—检查—协议处理—行政处罚交接机制，规范监管流程，完善医保基金监管联席会议制度，加强部门间的协同配合，形成监管合力。
3.赋能基金监管。配备专业执法队伍，按照定点医药机构数量配备专项经费，引入第三方技术监管，大数据监管为基层赋能，加强事前提醒预警，加大智能审核。
（三）让医保服务质量更高。
1.深化标准化试点工作。在试点工作基础上，持续深化医保服务标准化工作，并向街道医保服务站和社区（村）医保服务室延伸，加强基层管理和业务培训，实行医疗保障经办标准化、服务规程标准化、人员配置标准化、业务分类标准化、业务办理程序标准化、服务环境标准化、服务管理标准化、监督评价标准化等，提升各级医保经办服务能力，化解基层业务办理难点、堵点。
2.提升经办服务质效。缩减能减可减环节，免去非必要材料，实现更多医保服务事项“网上办”“掌上办”，提高网办水平。线下力争用服务最优、速度最快、环节最少、材料最简，最大限度减少服务对象办事时间和办事成本。
