2023年雁塔区医疗保障工作以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，严格落实中央、省、市关于医疗保障工作的决策部署，坚持“民之所想，我之所向”，聚焦全市“八个方面重点工作”，倾力打造“六个医保”，推进雁塔医保“125”高质量发展目标，奋力开创新时代医疗保障工作新局面。
一、重点工作
（一）稳步推进全民参保工作。截至12月底，辖区城镇职工基本医疗保险（生育保险）参保单位31657户，参保人数25.37万人；辖区城乡居民基本医疗保险参保缴费人数达到40.17万人；医疗救助资金支出190.07万元；基本医疗基金累计总支出15.86亿。
（二）加强跨省异地就医直接结算管理。2023年成功开通门诊异地就医直接结算机构108家，另外增加开通异地就医门诊慢特病直接结算机构9家。目前，全区已开通门诊异地就医直接结算医药机构1020家，10家医保定点医院开通异地就医门诊慢特病直接结算业务。
（三）持续推进医保支付方式改革。确立18家医疗机构纳入第三批DRG付费工作，并组成5个互助小组进行DRG业务传帮带。目前，24家医疗机构已进入实际运行阶段，DRG结算8504人次，医保基金支付4700.19万元，实现了“医—保—患”三方共赢。
（四）常态化推进药品和医用耗材集采工作。督导全区公立医疗机构参与第八批、第九批药品国家集采、十四省（区、兵团）药品联盟、新疆2+N联盟采购、京津冀3+N部分药品和口腔种植体、体外诊断试剂等批次的报量和相关批次的续签。落实结余留用激励政策，7家公立机构国家第四批第五批药品结余留用金额分别为5511.50元，8774.98元。
（五）积极推动医疗服务价格动态调整政策在我区落地执行。督导各公立机构实行《陕西省医疗服务项目价格》(2021)版和《陕西省医疗保障局关于新修订的部分医疗服务价格项目》；指导辖区76家口腔医疗机构开展口腔种植价格治理，签订价格调控和专项治理相关事项确认书，推进口腔种植价格治理工作。
（六）持续维护医保网络安全。有序组织我区两定机构医保服务队伍成员及中心工作人员开展网络信息安全排查，对全区医药机构医保信息系统及网络安全问题逐一排查，及时反馈整改，持续加强医药机构医保信息系统及网络安全防护的管理。
（七）深化基金综合监管。加强部门联动，完善“一案多查、 一案多处”的监管机制，向公安移交涉及欺诈骗保线索案件两起；开展全区定点医药机构2023年医疗保障基金自查自纠工作和门诊统筹专项检查，全区841家机构上报自查报告自查统计表，其中32家机构共自查出违规基金43785.37元；持续开展“双随机、一公开”抽查，共随机抽取65家定点医药机构，全面完成全年抽查任务；持续开展医保领域信用体系建设，全区1165家机构签订了信用承诺；聘任50名新一届社会监督员加强社会监督，形成社会各界广泛参与医保基金监管工作的良好格局。截止12月底，共查处违规机构305家，暂停医保结算20家，约谈305家。累计追回违规资金562.44万元。
二、亮点工作
（一）持续推进典型引领、服务规范的医保标准化建设。雁塔区医疗保障经办服务中心“医疗保障公共服务标准化试点”获批国家第八批社会管理和公共服务综合标准化试点项目。雁塔区委、区政府将该项目纳入全区20个标志性成果项目清单、2023年政府工作报告指标任务清单、雁塔区推动全省营商环境创新示范区突破发展“6+4（X）”改革任务清单。按照试点建设相关要求，将试点建设工作细化为“三阶段五步骤”，即夯实基础阶段、体系运行阶段和改进提升阶段，具体明确调研论证、体系构建、宣贯实施、持续改进、总结提升等5个重要环节。截至目前，已建立了以服务通用基础标准为基础,以服务提供标准为核心,以服务保障标准和岗位标准为支撑的覆盖雁塔区医保经办服务中心全过程的标准体系。该体系目前收集了包括国家标准、行业标准及内部标准在内共124项，同时在该体系下，形成了涵盖档案管理、集体决策管理规范、合同管理规范、内部风险控制与评估管理规范、内控体系运行监督与考评管理规范等20余项内容的第一批内部标准，并于12月顺利通过医疗保障经办服务国家级标准化试点建设中期验收。今年将按照中期验收建议，总结提炼服务标准化建设经验，宣传推广“雁塔经验”，建成全国医疗保障标准化新范式，创造“陕西样板”、“陕西智慧”。
（二）持续推进管理精细、服务便捷的智慧医保建设。积极探索雁塔“互联网+”医保服务新模式，以信息化赋能医保服务。在政务服务中心、8个街办、曲江新区税务服务大厅、雁塔秦农银行政务服务驿站和西电产业园投放医保业务自助查询机，由园区配备帮办代办人员，区医保中心负责业务培训，通过自助机扩展基层业务办理类型，为辖区参保群众提供方便快捷的查询服务。研发“零报管理和查询系统”，提供实时查询服务，实现零星报销经办中心内部全流程同步更新，截至目前，已受理零星报销资料5494人次，已办结4732人次，在途646人次。启用“OCR智能审核系统”，提升医保审核报销效率，推动实现医保费用零星报销从“人工报销”向“智能报销”转变，为参保人员提供更优质高效的医保服务体验。
（三）持续推进便捷可及、优质高效的三级经办体系建设。持续加强“区-街-社区（村）”三级经办服务体系建设，不断扩大基层医保服务面，完善人员及设备配置，做好新建社区（村）医保网络系统改造及经办人员业务培训，确保医保经办服务向基层拓展，打通医保经办服务“最后一公里”。截至目前，我区已基本建立起以区级医保经办机构牵头，以辖区8个街道、45家医疗机构医疗保障服务站为枢纽，281个社区（村）医疗保障服务室为网底的医保经办公共服务体系，基层医保经办服务队伍301名人员已全面落实到位，共计下放 14项医保经办服务事项。
三、2024年工作目标
2024年雁塔区医疗保障部门坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以推动全区医疗保障事业高质量发展为主题，持续打造“六个医保”，深入推进医疗保障制度改革，促进医保管理服务提质增效，确保各项惠民政策落实落细，努力在医疗保障创新发展上求突破、在增进人民福祉上下真功、在服务市民群众上见实效、在医保便民惠民上出实招。
（一）持续提升参保扩面成效。基本实现全民医保，构建起以基本医疗保险为主体、大病保险为补充、医疗救助为托底的“三重医疗保障”制度体系，落实落细全民参保计划，实现应参尽参、应保尽保。
（二）完成医保标准化试点创建。进一步将医保经办业务流程转化为业务标准，迎接2024年底国家市场监督管理总局国家标准化管理委员会最终评估，确保圆满完成试点建设工作，建成全国医疗保障标准化新范式，创造“陕西样板”、“陕西智慧”。
（三）促进医保服务质量提升。持续创新经办服务模式，大力推行“网上办”、“掌上办”等不见面、自助办理业务模式。持续推进跨省异地就医直接结算工作，进一步简化开通工作流程，并动员、指导辖区定点医药机构积极申报。不断提高居民医保政策知晓度，切实做到医保政策进社区、进企业宣传活动常态化、制度化，打通联系服务群众的“最后一公里”。
（四）深化医保改革释出红利。常态化落实药品和医用耗材集采工作，推进“三医”联动，进一步降低群众医药负担。不断扩大DRG支付方式改革医院数量，让医保基金发挥更强保障作用。
（五）提升医保基金使用效能。持续推进职工门诊统筹，不断优化管理服务，提升医疗保障水平。督导公立医疗机构落实好医保资金结余留用激励政策。积极落实医疗服务价格动态调整机制，督导各公立机构执行陕西省医疗服务项目价格（2021版）。
（六）深化医保基金综合监管。落实“一件事一次办”改革任务，与用人单位登记机关、公安、民政、卫生健康、司法行政部门协调沟通，及时实现信息共享，通过信息比对、自助认证等方式，核验医疗保险待遇享受资格，确保医保资金使用安全、有效。积极推进专项治理、信用承诺、部门联动、行刑衔接、双随机、一公开、社会监督等综合监管机制。实行医疗机构信用风险分类管理（在一级以上医疗机构进行试点）。不断加大查处力度，持续保持打击欺诈骗保工作高压态势，切实维护医保基金安全。
